MEMOIRE CLINIQUE

Novembre 2005

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

« TCC-attitude »

et

addictions

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Alain Boyé


 

Sommaire

1. Préambule  3

2. Introduction  6

2.1 Petite histoire du comportementalisme et du cognitivisme  8

2.2. Des théories de l’apprentissage au cognitivisme  12

 

2.3. Orange mécanique : intermède critique  17

3. Pratiques de consommation et conduites addictives  20

4. Addictions et comorbidités psychiatriques  23

5. Analyse clinique et thérapie cognitivo-comportementale en addictologie  26

5.1 L’analyse clinique et fonctionnelle  27

5.2. Thérapie cognitivo-comportementale des addictions  31

 

5.2.1. Un exemple d’approche cognitive et comportementale : la dépendance à la cocaïne  32

 

5.2.2. Pensées automatiques et conduites addictives  34

6. Thérapie cognitivo-comportementale de la comorbidité psychiatrique  39

6.1. Dépression et dysthymie  39

6.2. Troubles anxieux et phobie sociale  43

6.3. Les troubles de la personnalité  47

6.4. La personnalité borderline  49

7. Conclusion  52

Bibliographie  54

Index  57

Annexes  59

 


 

1. Préambule

 

 

Le travail avec les usagers de drogues[1], depuis une quinzaine d'année[2], conduit au constat suivant : après une approche initialement inspirée par la psychanalyse qui mettait en avant la détermination du sujet, il semble que les conduites, les comportements et les schémas cognitifs soient au moins aussi déterminants dans les pratiques de l'usager de produits psychotropes.

Alors que je sollicitais la contribution d’un praticien des thérapies cognitives et comportementales pour un patient, celui-ci me fit remarquer que je mettais en œuvre sans le savoir les principes de la thérapie cognitive et comportementale. Il ne restait plus qu’à formaliser cette pratique et à préciser les spécificités du champ addictif

Cependant l’adoption du terme "addiction" comme désignation consensuelle d'un ensemble de conduites avec ou sans produit, ne doit pas faire oublier une étymologie ancienne évoquée par Jean Bergeret. Le sens premier viendrait du terme juridique latin "addictus" (esclave pour dette) ou de l'addiction (asservissement pour dette du vassal à son suzerain). Ce terme s'imposera dans la terminologie anglo-saxonne pour désigner ce qui ailleurs prenait le sens de dépendance physique ou psychique, d'assuétude ou de manie du toxique.

Certes ce consensus terminologique trouve son fondement dans la neurobiologie de la dépendance et  des neurorécepteurs. La dépendance psychique acquiert une consistance nouvelle dans la persistance du craving après la période du sevrage, et dans le modèle d’un circuit de la récompense. Mais l’addiction désignera toujours un pacte tacite entre l'usager, le produit et le monde qui l'entoure. Dans les addictions sans produit, le pacte entre le sujet, sa conduite et la société, fait que l’addiction n’est pas sans objet. Comme les conduites perverses en témoignent, l’objet ne se réduit pas à l’objet du manque, de la dépendance ou du craving. Il l’excède dans la jouissance de la soumission, de la douleur, d’une « sensation pure » qui n’est pas sans rappeler la « montée » du produit.

 L’argumentation se développera autour de thèmes caractéristiques de l'accueil et du soin aux usagers de produits psychotropes :

 

- la connaissance nécessaire des pratiques de consommation

- la description des comportements et des schémas cognitifs qui accompagnent ces consommations

- l'organisation de ces différents processus dans une conduite souvent revendiquée, au service d'un plaisir et d'une auto-thérapeutique du manque. La notion plus psychanalytique de jouissance est à conserver quand, par exemple la douleur et sa confrontation moralisante au plaisir, contribuent à persévérer dans la conduite addictive

- l'intégration de cet ensemble dans une addiction, une sorte de méta-usage suppléant la souffrance psychique ou le trouble mental parfois en les surdéterminant, dans l'asservissement au manque et à l'effet

- l'articulation d'une conception cognitive et comportementale des addictions avec les inflexions que lui font prendre les comorbidités psychiatriques associées aux conduites addictives

 

Autant que la question de savoir pourquoi devient-on toxicomane, celles du "comment le devient-on" et surtout du "pourquoi ne peut-on cesser de l'être" doivent nous préoccuper. En cela l'adage promu par Claude Olievenstein, de la rencontre entre un produit, un contexte et une personne garde aujourd'hui son acuité.

Ce travail a bénéficié de la lecture attentive de l’ouvrage consacré par Jean Cottraux[3] aux thérapies comportementales et cognitives. Je fais appel à l’indulgence du lecteur sur la difficulté de marquer cette dette à chaque tournant de mon argumentation. J’espère que ma reconnaissance aura su éviter de se perdre dans la paraphrase, en un domaine où je n’ai pas acquis encore une véritable culture, un savoir et une pratique consciente de ce que je pouvais faire implicitement. Ainsi les développements sur l’histoire des concepts proviennent-ils d’un compte-rendu de lecture qui m’a paru nécessaire à la réappropriation d’une pensée qui était étrangère à ma culture.


 

 

2. Introduction

 

 

Dans les équipes spécialisées en toxicomanie, il est assez fréquent de parler ou de supposer un « vrai toxicomane ». On peut se dédouaner ainsi d’un « double diagnostic » qui ne se fait pas, quand on ne se débarrasse pas des cas difficiles où la psychopathie et les cas-limites ont une large place. Il est légitime de supposer un « toxicomane idéal », un usager dont les pratiques ne soient pas influencées par une comorbidité psychiatrique, pour autant que l’on précise les répercussions positives ou négatives de ce point de vue sur le soin. Cette référence a le mérite de prendre acte d’une logique du toxicomane, logique propre qui n’est pas nécessairement incohérente. Elle engage à se soucier de ses gestes et de l’organisation de sa vie indépendamment de ses effets délétères, pour mieux les connaître, en assurer l’accès, pour appliquer ensuite une limitation du risque somatique ou psychique.

Cette « idéalisation paradoxale » peut contribuer à mieux identifier ce qui s’en démarque. Le double diagnostic d’une dépendance et d’une comorbidité psychiatrique devrait s’en trouvé facilité, au lieu de prétexter l’orientation vers une approche uniquement psychiatrique.

Tout ce qui permet de soutenir et de supporter l’intrication diagnostique et thérapeutique des cas difficiles est bon à prendre. En particulier dans les situations cliniques de plus en plus fréquentes, où les cas limites et les troubles psychopathiques mettent perpétuellement au défi les équipes et leur aptitude à constituer une clinique, sur un terrain qui se dérobe souvent sous leurs pieds. Il n’est pas interdit de penser que la fréquence de ces situations soit une marque des temps où l’ « orthèse pharmacologique » tient lieu de symptôme, déplaçant la question nosologique sur le terrain comportemental et cognitif.

En définitive cette référence à un « consommateur modèle » doit faire place à un modèle du consommateur pour mieux décrire les variations typologiques d’une pratique, l’évolution vers une dépendance et les effets sur cette pratique, d’une souffrance psychique primaire ou secondaire. Singulièrement les usages de produits licites, tels que l’alcool, et leur prise en charge semblent moins s’embarrasser de cette nécessaire référence à un « prototype du consommateur ». Peut-être faut-il voir là un effet d’une part de la culture dans les consommations qu’elle institue, d’autre part de la clandestinité dans celle qu’elle exclut.

A ce titre l’approche comportementale et cognitive, dans ses principes et ses méthodes s’adresse à ce « consommateur-citoyen » avec lequel il convient de collaborer dans l’empathie sinon la sympathie, pour l’accompagner dans les linéaments de ses conduites et de ses cognitions.

Ce travail se proposera donc d’illustrer et de répondre au moins à trois exigences essentielles dans le champ addictif :

 

- améliorer la prise en compte de l’anxiété et de la dépression concomitante aux consommations ou succédant à leur interruption

- faciliter le double diagnostic des conduites addictives et des comorbidités psychiatriques dans les populations où leur occurrence est particulièrement marquée

- considérer les cas limites comme emblématiques de notre pratique pour en extraire nos principes et nos méthodes

 

Avant de développer ce questionnement, on fera un petit détour par l’histoire des concepts et de leurs limites, des philosophies qui fondent l’approche comportementale et cognitive des addictions.


 

2.1 Petite histoire du comportementalisme et du cognitivisme

 

On peut dresser une première énumération des termes employés en thérapie cognitive et comportementale à travers les formulations qui en ont été données avant sa formalisation actuelle à partir des années 50.

Le traitement des phobies spécifiques par exposition a été proposé par Hippocrate puis au XVIII siècle par Locke. Le biofeedback, la relaxation et le contre-conditionnement sont mis en œuvre par les yogis depuis des millénaires. On peut retrouver au Japon une méthode qui évoque l'exposition graduée aux situations anxiogènes. Dans tous les cas le changement est au cœur des préoccupations de leurs initiateurs.

 

Les précurseurs français

Après avoir cité parmi les auteurs du XIX siècle français, François Leuret, Jean-Marc-Gaspard Itard dans son travail avec Victor, l'enfant-sauvage de l'Aveyron, Jean Cottraux voit dans Pierre Janet (1889) le réel précurseur français de certaines techniques utilisées par la thérapie cognitivo-comportementale : exposition aux situations anxiogènes, "desaccrochage" des pensées répétitives et des raisonnements circulaires, mise à l'épreuve dans la réalité.

On peut citer encore Perroud (1873), Legrand du Saulle (1878) dans le traitement de l'agoraphobie par exposition graduée. L'hypnose évoque selon Jean Cottraux, les techniques d'inhibition réciproque, le rêve éveillé celles de la désensibilisation systématique.

 

Les contributions méconnues du mouvement psychanalytique

La psychanalyse pratiquée par Freud dans les années vingt se rapproche beaucoup des conditions de durée et d'interventions dans la cure qui caractérisent les thérapies cognitivo-comportementales actuelles. On retiendra surtout les noms de Ferenczi et Adler. En fait cette similitude se limite au formalisme de la technique à l’époque de l’invention psychanalytique : durée des séances et de la cure, engagement ou neutralité bienveillante du thérapeute.

 

Les béhavioristes

Watson (1919) crée le terme de behaviorisme pour se démarquer de la psychologie mentaliste et associationniste. Skinner (1937) fonde la "thérapie comportementale" sur le conditionnement opérant tandis que Mary Cover Jones conditionne et déconditionne une peur chez un enfant.

Assimilant la pensée à un "phénomène de subvocalisation", Watson ouvre une pragmatique de la pensée qui ne réduit pas le comportement aux seuls mouvements du corps. Le terme d'émotion est au centre de la thérapie cognitivo-comportementale, au même titre que ceux de réponse motrice verbale, pensée automatique, affect ou image mental. On peut parler de réponses couvertes opposées aux réponses ouvertes, motrices ou verbales.

 

Les béhavioristes de laboratoires (1930-1950)

Alors que la pratique clinique reste l'apanage de l'école psychanalytique, le behaviorisme demeure dans un premier temps cantonné au laboratoire.

La "modification comportementale" constitue l'aboutissement thérapeutique, éducatif et social, du conditionnement opérant, distingué par Skinner (1937) du conditionnement pavlovien (1927). Plus que la réduction de l'observation du comportement au couple stimuli-réponses, le "néo-darwinisme comportemental" de Skinner tient dans la sélection par l'environnement des comportements adaptatifs. Ce "modèle behavioriste radical" l'exposera selon Jean Cottraux aux critiques venues de l'éthologie animale et humaine, de la physiologie des émotions, de la psychologie cognitive ou de la linguistique chomskienne.

 

Développement des thérapies comportementales

Wolpe met au point la désensibilisation systématique des phobies, après une expérimentation animale (1952) et à la suite des travaux de Masserman (1943) sur les névroses expérimentales. On retiendra d’Eysenck son évaluation critique des effets des psychothérapies, en particulier des psychothérapies analytiques. L'exposition prolongée en imagination (implosion) et en réalité aux stimuli anxiogènes est mise au point par Isaak Marks.

Mais c’est dans l’œuvre de Bandura que s’amorce l'articulation entre le comportementalisme et le cognitivisme, avec sa conception de l'apprentissage social par imitation de modèle ou les phénomènes cognitifs modulent les comportements humains.

 

Développement des thérapies cognitives

Malgré les critiques qu'elle a suscitées, la thérapie rationnelle-émotive développée par Albert Ellis (1962) n'est pas sans rappeler la distinction entre stimulus, émotion, cognition, comportement et anticipation que fait toute analyse fonctionnelle en thérapie cognitivo-comportementale, à la recherche des should et des must qui surdéterminent le comportement "névrotique".

A partir d'une étude statistique des contenus manifestes et latents des rêves de sujets déprimés et contrôles, Beck (1959) intervient sur les postulats dépressogènes contenus dans les pensées automatiques et le dialogue interne des sujets déprimés. On doit à cet auteur le terme de thérapie cognitivo-comportementale.


 

Développement des thérapies cognitivo-comportementales

A partir des travaux de Miller (1969) sur le biofeedback et de leur critique se développa une approche cognitivo-comportementale appliquée à la médecine somatique. L'intégration entre cognition et comportement, comme celle entre émotion et cognition, se confirme dans la thérapie d'acceptation et engagement de Hayes (1999), la thérapie cognitive de "pleine conscience". Leur validation, en particulier dans la prévention des rechutes dépressives, reste à confirmer, à l'instar des méthodes d'immersion dans la réalité virtuelle, pour les phobies spécifiques.

On attachera une attention particulière à la thérapie comportementale dialectique du trouble de la personnalité borderline (Linhan, 2000) et du cluster C (Svartberg et coll. 2004), devant la grande fréquence de ce double diagnostic dans le champ des addictions.


 

2.2. Des théories de l’apprentissage au cognitivisme

 

Les théories de l'apprentissage

 

Conditionnement classique, pavlovien ou répondant

Soit un stimulus neutre ou conditionnel (diapason) et un stimulus inconditionnel (nourriture), la variation de l'intervalle de temps entre les deux stimuli, la durée de leur application, la régularité de leur présentation détermine autant de modalités du conditionnement.

A partir de ce modèle stimulus-réponse, des conditionnements « névrotiques » ou phobiques ont été obtenus chez l'animal comme chez l'homme, reproduisant les phénomènes de généralisation mais aussi d'extinction, d'inhibition réciproque par la relaxation ou la présentation de nourriture et d'apprentissage social par imitation (extinction de l'angoisse par imitation).

 

Conditionnement opérant, skinnérien ou instrumental

Alors que dans le conditionnement répondant, un apprentissage provient de l'association répétée d'un stimulus inconditionnel (système neurovégétatif et viscéral) à un stimulus conditionnel (lumière, bruit ...), dans le conditionnement opérant, ce sont les conséquences (nourriture) d'une action (appuyer) sur l'environnement (levier) qui déterminent le renforcement du comportement (appuyer sur le levier pour obtenir de la nourriture). Pour autant qu'il y ait une "motivation interne" (faim) et un stimulus discriminatif (signal lumineux) qui appelle une réponse. L'échappement, l'évitement ou l'extinction seront liés aux conséquences négatives ou positives de ce comportement.

 

Théorie de l'apprentissage social

Le modèle interactionnel d’Albert Bandura (1969, 1977) se démarque de la “motivation intérieure” selon le psychodynamisme classique mais aussi du “béhaviorisme radical” de Skinner qui place la motivation sous l’influence de renforcements externes.

Selon ce modèle les processus symboliques, cognitifs, d’anticipation et d’imitation de modèles sont plus économiques et efficaces dans l’apprentissage que le simple jeu d’essais et d’erreurs prévus par les modèles strictement béhavioristes.

 

Les théories cognitives : « traitement de l’information » et schémas cognitifs

 

L’interaction fait place aux processus de pensée. Si l’apprentissage social suppose des interactions de plus en plus complexes avec l’environnement, le « traitement de l’information » s’effectue à couvert selon trois niveaux :

 

- préconscient avec les pensées automatiques (1)

- inconscient avec les schémas cognitifs engrammés dans la mémoire à long terme (2)

- niveau des erreurs logiques qui assurent la pérennité des schémas profonds et l’automaticité de la pensée, malgré l’invalidation du processus de pensée par la réalité (3)

 

Ce que Beck (1969) observe dans la dépression, les troubles anxieux et les troubles de la personnalité, peut très bien être rapporté aux conduites addictives. Si le syndrome du manque constitue un stimulus primaire pour la perpétuation de la conduite, le craving peut être assimilé à une sensation puis à une pensée automatique centrée sur la reprise de produit, dans un contexte dépressogène ou anxiogène. Un craving positif s’étaye sur le souvenir d’un plaisir ou d’une résolution de tension, un craving négatif sur le souvenir déplaisant ou douloureux du manque (1).

Les schémas cognitifs sont des postulats le plus souvent caractéristiques de la personnalité et de la psychopathologie sous-jacente. Ces postulats inconditionnels ou conditionnels déterminent des pensées automatiques puis des stratégies d’adaptation, des comportements et des émotions. Ils sont tributaires des différentes modalités de la mémoire : mémoire à court terme, mémoire procédurale, mémoire épisodique ou autobiographique, mémoire déclarative, mémoire sémantique. De la même façon les schémas cognitifs rendent compte de l’étiopathogénie de la dépendance conçue comme une automédication puis une auto-sélection, selon les caractéristiques de la substance et de la personnalité sous-jacente (2).

Selon Icro Maremmani[4], les seuls effets subjectifs ne suffisent pas à rendre compte de la dépendance, puisque le pouvoir addictif d’une substance, en terme de neurobiologie du renforcement, de dépendance et de tolérance, intervient au moins autant dans l’entretien et la perte de contrôle de la consommation. De leur côté les techniques comportementales et cognitives mettront surtout l’accent sur « l’incapacité à affronter des situations embarrassantes. »

Les erreurs logiques assurent le passage des schémas cognitifs vers les pensées automatiques, par inférence arbitraire, généralisation ou personnalisation (3).

Ainsi peut-on appliquer à l’affirmation d’une identité « toxicomane » la notion de schéma cognitif qui par généralisation induit les pensées automatiques qui conduisent à la reprise de produit : « je suis un toxicomane », « je prends le produit pour être bien dans ma peau » « je ne peux pas m’empêcher de prendre le produit »

Si « l’émotion est la voie royale vers la cognition » (Beck et coll., 1979), la sensation doit faire rechercher les pensées automatiques qui précèdent la prise de produit, au même titre que les schémas d’interprétation négative dans la dépression, de danger dans les phobies avec ou sans attaque de panique, de sur-responsabilité dans le trouble obsessionnel-compulsif. Dans les cas d’addiction la recherche et la prise de produit constituent une stratégie d’adaptation par rapport à des « patterns » émotionnels.

 

Relations entre cognitions et émotions

Le cognitivisme se préoccupe des modalités de la prise de conscience, plus que d’un inconscient constitué. L’utilisation de « stimuli subliminaires » et l’étude par imagerie cérébrale de la réponse, par exemple au niveau du nucleus accumbens qui gère les émotions, l’emporte sur la définition d’une topique de l’appareil psychique. En ce sens l’approche cognitiviste et comportementale paraît particulièrement adaptée aux addictions qui mettent aussi en jeu des circuits neurobiologiques sans que les émotions ou les cognitions qui s’y rattachent soient conscientes. Il peut arriver qu’un patient de retour dans la ville de ses consommations ressente un besoin impérieux de prendre du produit sans que toutes les traces mnésiques de cette association parviennent clairement à la conscience, un peu comme cela se produit dans la nostalgie.

Les voies empruntées par les cognitions et les émotions sont de deux types :

 

- voie courte (amygdale, thalamus, tronc cérébral) correspondant au conditionnement classique aux «  réponses de survie immédiates » (fuir, affronter, combattre, s’immobiliser) et aux perturbations émotionnelles (violence, colère, peur)

- voie longue (aire préfrontale et frontale) qui assure un traitement lent de l’information et module la voie courte. L’impulsivité correspondrait à une défaillance de cet « autocontrôle » (Ledoux, 2003)

 

Emotions, cognitions et psychologie du développement

Il faut se référer aux travaux de Piaget sur les stades du développement cognitif, Zazzo (1975) sur le développement du schéma corporel et la chronologie de la reconnaissance de soi dans le miroir et surtout de David Premack (1978) sur la capacité du chimpanzé à la lecture de l’esprit humain. La capacité de décentration et le stade du jeu renvoient aux travaux de Piaget sur le développement psychomoteur.

Enfin l’utilisation de la caméra à positons et les méthodes d’imagerie fonctionnelle ont permis de comparer les effets pharmacologiques des antidépresseurs et les changements induits par les thérapies cognitives et comportementales, dans des psychopathologies telles que les troubles obsessionnel-compulsifs, les phobies sociales ou les phobies spécifiques.


 

2.3. Orange mécanique : intermède critique

 

Le comportementalisme apparaît souvent comme un réductionnisme. Les formulations skinnerienne tentent singulièrement de le dégager de ces critiques, en parlant d’un «  monde à l’intérieur de la peau ». Le conditionnement répondant ou opérant, ouvert ou couvert considère le « monde interne » comme une « reproduction du monde externe ». A se prémunir si farouchement contre le « mentalisme et l’introspection », Skinner n’empêche pas le retour de la question qui taraude toute psychologie : l’intérieur, l’extérieur, la limite entre l’un et l’autre.

On se souviendra que Sigmund Freud établit les fondements de l’inconscient sur la même faille épistémologique[5]. Dans sa métapsychologie, la conscience a la dimension d’un point de réflexion, où les processus inconscients sont donnés à voir pratiquement dans un sens spéculaire. La richesse de l’animisme et de la pensée magique témoignerait de la projection dans le monde externe de processus internes, dont le principal représentant serait le rêve. L’inconscient freudien constituerait une réhabilitation de cet univers, face à l’hégémonie grandissante des philosophies de la conscience. Le projet de faire une science de ce hiatus différencie probablement le freudisme du behaviorisme qui tente plutôt de s’en débarrasser.

Miller, Carmona et Di Cara (1969) ont estompé la distinction entre le conditionnement répondant, élémentaire, viscéral, essentiellement réactif et le conditionnement opérant, complexe, moteur, tourné vers l’extérieur et adaptatif. En « court-circuitant » le problème, la machine à biofeedback installée en lieu et place d’une théorie de la conscience et de l’inconscient, apporte-t-elle aux cliniciens les outils conceptuels pertinents de leur pratique ? On peut en douter, comme on peut douter des tentatives de « reformulation en terme de théorie de l’apprentissage des concepts psychanalytiques » (1930), qui, selon Jean Cottraux, n’ont fait qu’accroître la confusion.

Ceci ne témoigne-t-il pas de la nécessité encore d’actualité, d’une théorie spécifique afin de rendre compte des paradoxes de la clinique et du transfert. Un psychanalyste comme André Green n’hésite pas à envisager, dans les cas limites décrits comme « folies privées », les conséquences qu’ils ont pour la pratique, lorsqu’ils se multiplient dans la culture actuelle et les aménagements qu’ils exigent du dispositif.

C’est aussi en lieu et place de cette confusion que d’autres et non des moindres ont situés leurs « animaux-machines » (Descartes, Kant), leurs « machines pulsionnelles » (Freud[6], Lacan[7]), leurs « machines désirantes » (Deleuze, Guattari)[8]. L’intérêt des thérapies cognitives et comportementales tiendrait dans la validation expérimentale et statistique des procédures thérapeutiques qu’elles mettent en œuvre. N’auraient-elles pas aussi le mérite de restituer, de rendre présente la « machine », dans l’opacité d’une pensée, d’une conduite et d’un dérèglement ?

L’efficacité des thérapies cognitives et comportementales est établie dans de nombreuses situation cliniques : de la désensibilisation des phobies au traitement de la dépression, mais les théories de l’apprentissage sur lesquelles elles reposent en partie se sont toujours heurtées à une résistance du côté de l’éthologie animale et de la biodiversité, de la linguistique et des « structures profondes » du langage (Noam Chomsky)[9].

L’efficacité et le caractère évaluable des thérapies cognitives et comportementales sont tributaires d’un dispositif, d’une programmation des séances, de leur durée, leur fréquence, leur régularité et leur terme. Ce qui est un avantage pour les soignants comme pour les patients n’exclut pas, de l’aveu de ses partisans, une « vaccination de rappel » : avec le temps, serait-il nécessaire d’invoquer sans cesse la machine qui opère en nous ?

Faisant paradoxalement retour au mentalisme voire au spiritualisme, la « troisième vague de TCC » comme la qualifie Jean Cottraux, emprunte plutôt à la terminologie mystique de l’Orient. La thérapie d’acceptation et d’engagement, la thérapie de pleine conscience témoignent de cette évolution singulière, en partie motivée par la relaxation et les techniques de Yoga, dans lesquelles puisent les méthodes de la thérapie cognitive et comportementale.

Une place à part sera faite à la thérapie comportementale dialectique dans les troubles de la personnalité borderline (Lineham, 2000) ou du cluster C (Svartberg et coll., 2004) pour l’intérêt et la fréquence de ce diagnostic dans le traitement des addictions et de la comorbidité psychiatrique. Mais là aussi le dilemme ne semble pas tranché par la référence lointaine à la dialectique hégélienne ou marxiste.

Il est opportun de s’interroger toujours sur la modification introduite par une pensée et une méthode dans le processus qu’elle observe ou qu’elle analyse, surtout quand elle concerne le psychisme et le transfert. Sinon la subvocalisation répétée du « mantra » d’un nouveau maître se substituera au monologue intérieur de la névrose et la liturgie itérative d’une discipline déplacera la contrainte du symptôme sur un nouveau credo. Mais aucune psychothérapie n’est à l’abri de ce dévoiement.


 

 

3. Pratiques de consommation et conduites addictives

 

 

Rodolphe Ingold[10] a suscité des études sur les pratiques de l’usager de drogues, dans le cadre d’une ethnographie, inspirée tout d’abord par le sociologue américain Alfred Lindesmith. Ce dernier observa les toxicomanes avant la dernière guerre et décrivit la prise de conscience de la dépendance en même temps que l’auto-traitement du manque par la prise d’héroïne. Le toxicomane apparaissait dans sa logique propre.

Dans les années 60, des ethnographes américains comme Ed Preble donnèrent une méthode de travail dans les lieux où se trouvaient les toxicomanes et identifia un modèle surprenant, assimilant le toxicomane à un businessman, ayant lui-aussi sa propre logique (se procurer de l’argent, de la drogue, se nourrir …). Ce modèle différait de la conception anomique que les médecins pouvaient donner de ces pratiques.

Dans les années 80 le travail ethnographique permit d’observer la série des gestes conduisant au shoot et au partage des seringues qui fut identifié comme un vecteur de contamination.

Malgré ses limites en particulier dans la prévention de la transmission du virus de l’hépatite C, les études de l’équipe de Rodolphe Ingold ont fait la « promotion » de l’eau de Javel et de la détersion des seringues par les usagers.

L’équipe du centre méthadone et de toxicomanie de liaison du CHRU de Clermont-Ferrand, a participé à l’étude Canditox (2002-2004), coordonnée par le service de santé publique de La Pitié Salpêtrière, sur les facteurs de risque des candidoses systémiques consécutives au shoot d’héroïne puis de subutex. Dans ce travail un entretien exhaustif sur les pratiques d’injection, même motivé par des considérations d’étude et de prévention, permet de centrer la problématique sur une conduite plus que sur une intention, un trouble ou un produit. Dans un deuxième temps cette approche sans jugement, soucieuse avant tout de dégager un enchaînement logique ou à risque dans la série des gestes du shoot, permet d’aborder les comportements et les cognitions associée à cette pratique.

On peut citer Jean-Pierre Jacques[11] qui, entre « écoute clinique » et « pourvoyance des objets », réhabilite le toxicomane. Considérant « la toxicomanie comme un artefact », comme un « signifiant aliénant », elle aurait toutefois une consistance suffisante pour disposer de lieux de parole, d’élaboration et d’accueil. Cet auteur se situe résolument dans la réduction de risque et la connaissance des pratiques. Il ne renie pas pour autant l’écoute des passionnés de la drogue. Il réconciliera avec la psychanalyse ceux qui n’ont vu en elle qu’une pourvoyeuse de séroconversions et d’overdoses, sous couvert de sevrage comme seul recours thérapeutique.

Pour Icro Maremmani[12], qui fait une analyse critique de l’étiopathogénie de la dépendance dans les cas de double diagnostic, la recherche de sensation serait un moyen de compenser l’absence de satisfaction, dans les états dépressifs et d’exalter la sensation dans la phase maniaque des troubles bipolaires. Selon ce modèle l’hypothèse d’une automédication des troubles de la personnalité et d’une spécificité de ses effets selon les caractéristiques de la personnalité et les propriétés pharmacologiques du produit conduit à la notion d’une auto-sélection. En effet cette synergie conduit le consommateur à être choisi par la drogue autant qu’il la choisit, pour les aspects qui atténuent ou exaltent certains aspects de sa personnalité. C’est pour la même raison qu’en fonction de la réactivité individuelle de chacun et de la spécificité du produit, telle ou telle dépendance se poursuivra tandis que telle autre s’interrompra.

Mais, comme on le soulignait précédemment, les seuls effets subjectifs ne suffisent pas à rendre compte de la dépendance puisque le pouvoir addictif d’une substance en terme de dépendance et de tolérance intervient au moins autant dans l’entretien et la perte de contrôle de la consommation.


 

 

4. Addictions et comorbidités psychiatriques

 

 

La consommation et l’abus de substances psycho-actives sont associés fréquemment à des pathologies psychiques telles que : anxiété, personnalité antisociale, troubles thymiques, schizophrénie[13].

Selon l’analyse faite par M. FARRELL et al., sur trois études anglaises établissant la co-occurrence de l’abus de substances psycho-actives et de la morbidité psychiatrique, on peut parler de « dual diagnostic », de double diagnostic. Ces études ont porté sur trois sous-populations : usagers disposant d’un logement, patients résidant dans une institution de soin ou d’hébergement, sans-abris fréquentant un lieu d’accueil ou d’hébergement.

Les disparités entre les sous-groupes de population n’excluent pas des caractéristiques communes : gravité du dysfonctionnement social, fréquence du recours aux services psychiatriques, mauvais pronostic global. Ces caractéristiques rendent compte en partie de l’association entre abus ou dépendance de substances psycho-actives et morbidité psychiatrique.

Selon les conclusions pratiques de cette revue de trois études, il est indispensable d’améliorer l’identification et la prise en charge des abus et de la dépendance aux substances psycho-actives licites ou illicites, dans les services de santé en général et de psychiatrie en particulier. Pour contribuer à cette stratégie de désintrication des conduites addictives et de la comorbidité, il est important d’améliorer la compétence des équipes d’addictologie, en matière d’approche cognitive et comportementale.

En revanche l’association de la consommation de substances psycho-actives et d’une comorbidité n’est pas retrouvée lorsque l’on dispose d’un échantillon de sujets « tout venant », non demandeurs de soins[14]. Dans l’étude de S. NEZELOF et al. cet échantillon a été constitué sur des critères d’exclusion : pathologie somatique grave, troubles psychotiques avérés, anorexie, boulimie, dépendance ou abus de substances psycho-actives licites ou illicites. Les troubles comorbides recherchés étaient les suivants : épisode dépressif majeur, dysthymie, anxiété généralisée, trouble panique, agoraphobie, phobie sociale, trouble obsessionnel compulsif. Les consommations concernent la frange la plus jeune de l’échantillon (15-24 ans) et la seule différence entre consommateurs et non-consommateurs concerne les accidents à répétition. Inversement, selon les conclusions de l’étude, « les consommateurs ne présentent significativement pas plus de trouble comorbide que les non-consommateurs ».

La confrontation de ces deux études appelle une discussion sur la contradiction apparente qu’elles illustrent.

A  l’instar des lieux de recrutement pour l’étude de S. NEZELOF, il s’agit de ne pas banaliser voire d’informer sur la consommation des substances psycho-actives dans les populations où les conduites s’initient : lycée, université, entreprise, lieux de soins. C’est la finalité des actions de prévention.

Dans les études recensées par M. FARRELL et al., il ne s’agit plus de consommation mais d’abus et de dépendance. Dans les sous-populations qui se caractérisent par leur précarité, la co-occurrence entre abus, dépendance et morbidité psychiatrique devient prévalente. On a vu précédemment qu’elle appelait une approche spécifique.

Tout se passe comme si « entrer dans les drogues » n’était pas corrélé de manière significative avec un trouble comorbide préexistant, tandis que la « chronicisation » d’un usage dans la dépendance recrute une population, où les facteurs génétiques, constitutionnels et psychopathologiques rendent problématique la « sortie des drogues ».

Sans oublier son intérêt dans l’addiction proprement dite, il reste à montrer comment l’amélioration de la compétence des équipes d’addictologie, en matière d’approche cognitive et comportementale, contribue à l’amélioration de l’identification et de la prise en charge de la comorbidité dans les lieux où elle se manifeste.


 

 

5. Analyse clinique et thérapie cognitivo-comportementale en addictologie

 

 

Plutôt que de faire l’inventaire exhaustif de ces techniques on s’attachera à décrire celles qui sont susceptibles d’être utilisées en addictologie et plus particulièrement comme nous y invitait les études précédentes, dans les situations qui imposent un double diagnostic.

Concernant la fréquence des comorbidités psychiatriques Icro Maremmani[15] retient un chiffre de 50 à 60% des patients dépendants selon les études. Parmi les diagnostics portés on retrouve : troubles de l’humeur, troubles anxieux, psychoses chroniques, alcoolisme, syndromes agressifs, troubles de la personnalité, troubles à caractères somatiques. On vient de voir que, selon l’étude de FARRELL, l’abus et la dépendance sont associés à l’anxiété, la personnalité antisociale, les troubles thymiques, la schizophrénie.

Ces considérations conduisent à ne retenir que les situations et les techniques qui en relèvent, avec une attention particulière pour l’analyse clinique et fonctionnelle initiale. Les situations psychopathologiques les plus courantes et leur traitement seront décrits en annexe, dans des tableaux pratiques qui ont été inspirés de l’ouvrage princeps de Jean Cottraux[16].


 

 

5.1 L’analyse clinique et fonctionnelle

 

L’analyse fonctionnelle (ou analyse comportementale) consiste à repérer pour une séquence comportementale les facteurs déclenchant et les facteurs de maintien de cette séquence. Le souci d’arriver à un consensus entre plusieurs observateurs sur le comportement observé est affirmé jusque dans la perspective quantitative d’une évaluation du processus thérapeutique, de son efficacité et de l’évolution du trouble. L’analyse fonctionnelle explore le système moteur, le système cognitif, le système physiologique et émotionnel.

Outre son intérêt dans l’évaluation quantitative d’un trouble et de son traitement, l’analyse fonctionnelle en clinique est un outil de formalisation de l’entretien, simple à mettre en œuvre. Il permet d’éveiller la curiosité du patient sur les processus qui déterminent et entretiennent son malaise, de mobiliser sa collaboration. Cet outil a donc une utilité immédiate dans les entretiens addictologiques au-delà de l’entretien motivationnel.

 

Approche qualitative

 

Analyse fonctionnelle en clinique

L’entretien d’analyse fonctionnelle est directif, visant le recueil du plus possible d’informations et à répondre à toutes les questions listées précédemment. Il est expérimental dans la mesure où il s’agit de constituer une hypothèse de travail avec le patient et les moyens de parvenir à l’objectif ainsi défini. L’empathie du thérapeute permet d’obtenir l’engagement actif du patient. Il reste centré sur l’ici et maintenant. Les données sont enregistrées. Le jeu de rôle peut être utilisé comme moyen d’investigation, en particulier en matière d’interaction sociale.

Cet entretien met en œuvre un ou plusieurs canevas que nous envisagerons succinctement.

 

Grille de Kanfer et Saslow (1969)

Il s’agit d’un guide de conduite de l’analyse fonctionnelle plus que d’une grille d’évaluation, sur toutes les questions à poser durant l’entretien et toutes les dimensions à explorer.

 

Schéma SORC

Ce schéma applique à l’analyse le schéma stimulus-organisme-réponse-conséquence, en répondant systématiquement aux questions : Depuis quand ? Où ? Quand ? Comment ? Avec qui ? Conséquences ? Ce qui accroît ? Ce qui décroît ? Ce qui va bien ?

 

Grille BASIC ID (Lazarus, 1977) ou IDEA

La traduction de l’acronyme décrit assez bien son utilisation et le champ couvert par l’entretien : (B) pour comportement ouvert, (A) pour affect qui l’accompagne (S) pour sensation qui l’accompagne, (I) pour imagerie mental, (C) pour cognitions (idées, croyances sur ce comportement et ses possibilités de changement), (I) pour relations interpersonnelles qui accompagne le comportement, (D) pour drogues et craving, incluant tous les psychotropes, (E) pour expectation, attente au sujet du thérapeute et de la thérapie, (A) pour attitude (positive, neutre, négative) du thérapeute à l’égard du patient.

 

Grille Fontaine et Ylieff (1984)

Elle évalue les interactions entre les antécédents lointains et les comportements actuels.


 

 

Grille SECCA (Cottraux, 1990)

(S)timulus, (E)motion, (C)ognition, (C)omportement, (A)nticipation, sont envisagés de manière synchronique et diachronique.

 

Analyse fonctionnelle continue : les cercles vicieux (Cungi, 1996)

Elle a le mérite de la simplicité et permet au patient comme au thérapeute de « formaliser le matériel » qui est ramené au cours de la thérapie. Elle explore en permanence les catégories de la cognition, l’émotion, le comportement et ses conséquences, à partir d’une situation déclenchante.

 

Approche quantitative

Cette approche comporte une part d’artifice expérimental et de validation qui la rend moins facile à utiliser en clinique. On observera toutefois que le déroulement d’une thérapie cognitive et comportementale implique toujours d’associer le patient à la formulation d’une hypothèse de travail et à sa vérification, donc de participer lui-même à une approche quantifiable par exemple sous la forme d’une échelle de malaise, de la documentation d’une fiche ou d’un tableau. Ce qui n’est pas sans rappeler la réalisation d’un planning de consommation en addictologie ou en diététique.

 

Mesure directe des comportements

Mesure par échantillonnage de temps (time sampling). Il s’agit d’un modèle d’observation comportementale en institution qui suppose un certain nombre de règles : observation à heure fixe par deux observateurs, choix aléatoire du patient observé, distance fixe, comportements prédéfinis, observation des observateurs, calcul de fidélité inter-juge, analyse statistique de nombreuses données.

Mesure de fréquence de la réponse qui suppose de définir précisément le comportement à observer et de faire un calcul de fidélité inter-juge.

Mesure directe de l’évitement (test comportemental d’évitement) face aux situations anxiogènes où le sujet est amené à faire ou non une tâche et à coter son malaise de 0 à 8.

Utilisation de « comparses » (confederate test) qui testent directement et à leur insu les patients traités par des pseudo-démarcheurs.

Autoenregistrement par le patient qui note sur une fiche de recueil ou à l’aide d’un compteur de golf la survenue d’une situation anxiogène et d’un comportement.

Méthodes psychophysiologiques et neuropsychologiques par exemple par la mesure sur 24 heures d’un paramètre.

Echelles d’évaluation (Bouvard, Cottraux, 1996) dont un inventaire exhaustif a été fait par Jean Cottraux et recoupe celles qui sont classiquement utilisées en psychiatrie..


 

 

5.2. Thérapie cognitivo-comportementale des addictions

 

 

Afin de mettre en œuvre facilement certains principes et méthodes de la thérapie cognitive et comportementale, nous avons opté pour un choix limité de thèmes. En plus du critère de la fréquence de certaines situations, les raisons qui ont présidé à ce choix sont les suivantes :

 

- les principes et les méthodes de la TCC sont déjà au cœur des pratiques addictologiques mais demandent à être formalisés

- la mise en place d’une consultation en TCC nécessite une organisation qui ne la rend pas opérationnelle rapidement

- certains thèmes paraissent plus pertinents que d’autres dans le champ des addictions

 

Nous sommes conscients du caractère partiellement arbitraire de certaines omissions. Les troubles obsessionnels compulsifs par exemple (Annexe XIV) ont été écartés, dans la mesure où la part de compulsion et de « rituel » dans les conduites addictives sont le plus souvent du registre de l’impulsion, de la pensée automatique, de la séries des gestes d’une pratique au sens où l’entend R. Ingold., du craving ou de conduites d’évitement comme on peut en voir dans l’anxiété généralisée.

On verra dans les situations cliniques qui suivent, la place prépondérante de l’analyse clinique et fonctionnelle initiale, par exemple en ce qui concerne les croyances fondamentales dans les troubles de la personnalité. Un exemple de prise en charge très structurée d’un cas de dépendance à la cocaïne fournira un canevas applicable aux développements ultérieurs de vignettes cliniques personnelles qui serviront à illustrer les aspects de l’approche comportementale et cognitive des addictions. Enfin il faut souligner le caractère stimulant de l’auto-observation obtenue du patient, par la simple imprégnation du discours.

 

5.2.1. Un exemple d’approche cognitive et comportementale : la dépendance à la cocaïne

 

Pour illustrer une manière assez simple d’intégrer l’approche cognitive et comportementale dans une équipe d’addictologie, nous avons mis à contribution les auteurs suisses M. Marset et M. Croquette-Krokar qui ont participé à un programme cocaïne lui-même intégré dans un programme expérimental de prescription de stupéfiants.[17]

Ce travail mené à Genève où il existe 2500 dépendants à l’héroïne et à la cocaïne sur 500 000 habitants, a été motivé par la forte prévalence des troubles somatiques secondaires à l’usage de cocaïne (40% des hospitalisations), la fréquence de l’injection de cocaïne (72%), l’implication de la cocaïne dans des overdoses à l’héroïne (50%) et enfin la fréquence des troubles psychiatriques secondaires à l’usage de cocaïne (72%)

Il s’agissait pour les auteurs de favoriser « l'intégration des approches thérapeutiques » (somatique, psychiatrique, sociale, comportementale ...), d’identifier le « comportement-cible à changer » et d’obtenir une « modification des systèmes de pensée, des croyances et des émotions inadaptées »

A travers une analyse fonctionnelle et un entretien motivationnel le travail a porté sur l'opposition consommation/abstinence conçu comme un processus de changement et sur l’ambivalence.

Le programme cocaïne du PEPS [Programme Expérimental de Prescription de Stupéfiants (1995)] se déroule selon trois modalités :

La « contention relationnelle ». Elle tente de maintenir l’alliance thérapeutique à un moment où beaucoup de facteurs tendent à la rompre : dépendance, comorbidité, troubles mixtes, consommation compulsive. Elle correspond à un stade de précontemplation. Les objectifs que se fixe le programme, sont la survie, la réduction des risques, la contention de l’agressivité et la structuration de la vie quotidienne. Il repose sur une pédagogie de la vie quotidienne, une verbalisation des états anxieux ou dépressifs, sur les consommations parallèles et les relations sociales. Il s’appuie sur une grille d’évaluation contextuelle des consommations et une psychothérapie du déni et de l’ambivalence

Le programme motivationnel concerne les abuseurs et les consommateurs occasionnels. Il correspond à un stade de contemplation (conscience des conséquences d'une consommation, ambivalence à changer). Il utilise plusieurs techniques :

 

 

La prévention de la rechute s’adresse aux abstinents. Il s’agit de maintenir le changement, en appliquant les stratégies cognitives et comportementales de la rechute : reconnaissance des situations à risque, des pensées, des émotions qui peuvent conduire à la rechute, acquisition des compétences relationnelles et sociales

 

5.2.2. Pensées automatiques et conduites addictives

 

Nous nous proposons d’appliquer à un cas clinique les techniques et les principes d’une « TCC-attitude ». Cette expression fait allusion à un usage aménagé des thérapies cognitives et comportementales, afin de respecter une culture et un environnement spécifique. Ainsi, de l’analyse fonctionnelle à la résolution de problèmes, on définit d’abord un comportement-cible qui est assez courant au cours des substitutions opiacés, tel que la persistance du shoot ou le snif du produit de substitution. Le fil conducteur de l’entretien consiste à identifier les pensées automatiques. Partant d’une conduite il s’agit de mettre en lumière les « embryons de pensées » ou les schémas cognitifs plus complexes et anciens qui a eux seuls permettent la mise à distance du produit et de sa consommation ou plutôt de définir un « avant » et un « après » de la consommation et de l’appel. Dans le circuit de la récompense il y a toujours un contexte dépressogène ou inducteur d’une pensée qui appelle la prise du produit. C’est de cet environnement cognitif qu’il faut se préoccuper. Cette attitude introduit dans l’entretien un espace de jeu qui donne au thérapeute comme au patient le sentiment d’avoir quelque chose à expérimenter à côté de la seule expérience toxicomaniaque.

Nous avons résumé dans un tableau synoptique, l’approche préconisée par Jean Cottraux, dans les principales addictions (Annexe II). Mais parallèlement à la thérapie de développement de la motivation (Prochaska et Di Clementi) et aux interventions psychosociales (NIDA 1992), nous nous sommes intéressés à l’environnement cognitif de l’acte de consommation ou d’usage détourné.

Le cas suivant illustre l’élargissement de l’espace thérapeutique à un moment souvent désespérant, où le détournement du médicament prescrit semble enliser le processus de soin dans une impasse. Le thérapeute est pris dans une double contrainte, entre une substitution généralement sous-dosée et un mésusage qui impliquerait une augmentation de la posologie. Le changement de produit, par exemple au profit de la méthadone qui expose moins au shoot et au sniff, paraît souvent une solution de facilité. Dans ce cas le dispositif de la thérapie cognitive et comportementale et l’attitude du thérapeute paraît ouvrir une issue.

Laurence D. a été adressée à la consultation par un médecin généraliste qui ne souhaitait plus prescrire de produit de substitution pour des raisons administratives.

Brune, Bac plus deux, dynamique et spirituelle, elle travaille en CDI à La Poste. Sa famille n’est pas au courant de son passé de consommations qui concernent le tabac à raison de deux paquets par jour et l’héroïne qui a été exclusivement sniffée. Elle ne supporte pas le cannabis et les « speed ».

Elle a connu l’héroïne à l’âge de 19 ans. Mais à 24 ans, après deux ans de substitution par le Subutex, elle n’arrive pas à interrompre le sniff du produit prescrit.

Outre le relais par injonction d’une substitution effectuée par un autre médecin, il s’agit pour moi d’isoler avec la patiente un problème susceptible de faire l’objet d’un travail. La persistance d’un mésusage du Subutex avec sa connotation transgressive et non thérapeutique sera l’occasion de décrire les pensées associées à cette conduite.

Laurence qualifiera très vite ces pensées de « judéo-chrétiennes ». Plutôt que d’en rester à la jouissance, à l’emprise, d’un produit et d’une conduite, ce qui dans l’économie psychique n’est pas négligeable, nous avons entrepris avec la patiente de faire le détail de ces « fameuses pensées ».

Les ruminations culpabilisantes suivant le recours au sniff, étaient autant de sacrifices au désir d’être « bonne ». L’affirmation de soi passerait selon elle par une souffrance nécessaire.

Sans trop savoir pourquoi, le lendemain du premier entretien qui a mis en lumière les pensées automatiques accompagnant le comportement-cible, Laurence a détruit tout le matériel nécessaire à la préparation du sniff : pailles, cartes …

En un mois elle n’a plus sniffé que cinq fois. A la question de savoir qu’elles ont été les circonstances et les pensées qui ont précédé le sniff, elle évoquera une migraine qui n’a répondu à aucun traitement depuis l’âge de 10 ans. Elle reprenait souvent le sniff pour anticiper la survenue de cette migraine.

A la question qui tentait de resituer l’héroïne dans l’économie de ses plaisirs, au-delà d’une auto-thérapeutique de la douleur, Laurence a déclaré avec un large sourire que « l’héroïne est pour elle la plus belle des drogues ». En allant plus loin dans la recherche d’une contre-expérience positive, sans produit, Laurence évoque la fin d’une course, à laquelle elle a participé à Paris, en compagnie de son frère et de son père.  Ses parents se sont séparés alors qu’elle avait seize ans, son père est resté depuis dans la région parisienne.

Lors d’un troisième entretien, nous avons été amenés à « dévoiler ensemble » une autre logique de consommation, qui consistait pour elle à stocker le surplus de ses tentatives, infructueuses autant qu’occultes, de diminution du traitement. Soucieuse de se débarrasser de l’entrave et du « poids moral » de la substitution, elle n’en constituait pas moins des réserves se chiffrant en plusieurs boîtes cachées sous une pile de drap ou dans ses affaires de toilettes, sans qu’elle ne sache plus exactement où elles se trouvaient.

Tout s’organisait pour alimenter en elle des ruminations, des reproches et des moments rédempteurs. La simple analyse fonctionnelle des pensées automatiques et des schémas cognitifs accompagnant ses consommations et ses abstinences répétées a contribué à apporter dans le déroulement des consultations une participation émerveillée de Laurence D. à l’élucidation de son « judéo-christianisme » qu’elle ne manquera pas d’évoquer encore à plusieurs reprises. Comptable de son état, elle reconnaissait là sa passion du chiffre aux confins de l’obsession.

Si on se reporte à la progression de l’article sur la dépendance à la cocaïne, Laurence D. se situe dans un stade de précontemplation, concernant l’abandon d’une conduite. Il ne s’agit ni pour elle ni pour le thérapeute de remettre en cause la dépendance qui est instituée par la substitution. L’évaluation contextuelle de la consommation s’appuie sur la verbalisation des ruminations anxieuses ou moralisantes qui nourrissent le déni de la dépendance au profit d’une culpabilisation du mésusage. Un des objectifs du traitement substitutif est de prendre la mesure de la dépendance, pour mieux conduire le patient à se déprendre des rationalisations et des cognitions qui tentent de la maîtriser en pure perte. La persistance du sniff n’est là que pour réintroduire cette problématique de la maîtrise sur la mer étale de la substitution, tout au plus en réintroduisant l’effet là où il vient à manquer. Aussi convient-il de travailler sur les erreurs logiques, les inférences et les généralisations qui prennent le pas sur la dépendance. La personnalisation est à l’œuvre dans ce cas, au même titre qu’elle l’est dans les pensées dépressogènes. Elle porte dans l’addiction sur une personnalisation de la relation au produit, tandis qu’elle porte pour le dépressif sur la relation à l’autre.

Si l’on reprend le motif initial de ce travail qui était de montrer en quoi la thérapie cognitive et comportementale améliorait la prise en compte de la dépression et de l’anxiété et facilitait un « double diagnostic », on a vu que l’analyse clinique et fonctionnelle ainsi que la protocolisation du traitement donnaient un contenu nouveau à un traitement qui s’inscrit le plus souvent dans la chronicité. L’approche cognitive et comportementale offre une ouverture sur le symptôme dans un champ addictif dominé par le produit et ses effets.

Ainsi sommes-nous amenés tout naturellement à envisager la détermination de l’humeur, de l’anxiété, de la phobie et de la personnalité, quand ils surdéterminent et entretiennent une conduite.


 

6. Thérapie cognitivo-comportementale de la comorbidité psychiatrique

 

6.1. Dépression et dysthymie

 

Selon Icro Maremmani[18] la fréquence de la dépression ou de la dysthymie atteint souvent 50 à 60%, en termes de prévalence à vie. Si les épisodes maniaques francs et la mélancolie sont assez rares, en revanche il existe une forte prévalence du « spectre bipolaire ».

Il faut noter l’intrication de la symptomatologie psychiatrique et de la dysphorie induite pas les consommations. Certains ont conseillé de ne poser le diagnostic de comorbidité qu’après quelques mois de sevrage ou de substitution.

Les troubles de l’humeur paraissent particulièrement corrélés avec la consommation de cocaïne. Même si dans les premiers mois d’une substitution par la méthadone, il est fréquent de constater une symptomatologie dépressive ou du registre de la dépressivité, le traitement par la méthadone s’accompagnerait plutôt d’une réduction de la fréquence de ces troubles. Dans tous les cas le caractère primaire ou secondaire des troubles de l’humeur reste difficile à préciser, du fait de l’intrication des symptomatologies et du recueil difficile des données cliniques, dans un contexte de consommations encore actives.

Ces considérations épidémiologiques et cliniques amènent à présenter un second tableau synoptique sur les thérapies cognitives et comportementales de la dépression (Annexe V).

On constate que l’étendue du champ d’application de la thérapie cognitive et comportementale coïncide assez bien avec celui des troubles de l’humeur rencontrés dans le champ addictif. En particulier on notera les contre-indications qui n’en font pas encore un traitement de la mélancolie ou des troubles bipolaires d’axe I. Les indications se limitent aux dépressions légères ou moyennes comme aux états mixtes dont ont sait l’importance dans l’entretien d’une conduite telle que l’injection de substances ou la consommation compulsive de cannabis.

Enfin, dans la plupart des indications, il est indispensable d’obtenir une collaboration du patient. Cela suppose que soit atteint un niveau suffisant de maîtrise des consommations, un sevrage durable ou une substitution stabilisée, à la fois pour désintriquer la symptomatologie mais aussi pour ne pas perturber les séances par des troubles du comportement directement liés à l’ivresse, l’obnubilation ou le manque.

Dans le cas clinique suivant, on observera la difficulté de poser un « double diagnostic » et d’adopter une stratégie thérapeutique qui se situe tantôt dans le registre de la dépression ou de la dépressivité tantôt dans celui d’un trouble de la personnalité borderline.

A 33 ans, Patrice M. est suivi pour une dépendance aux opiacés et une polytoxicomanie. La substitution par la méthadone depuis 8 ans, lui a permis de contrôler les périodes de « galère » qu’il connaît depuis l’âge de 16 ans, mais il continue à consommer plusieurs fois par jour de la résine de cannabis. Il vient d’arrêter une consommation dipsomaniaque d’alcool.

Ce patient fréquente la consultation depuis une dizaine d’année.

Il est l’aîné d’une fratrie de six. Né alors que sa mère était célibataire, tous ses frères et sœurs sont en fait ses demi-frères et ses demi-sœurs. Il est le seul conçu en dehors du mariage de sa mère avec un beau-père violent et méprisant depuis sa plus tendre enfance. Patrice M. est un aîné exclu du cercle familial, faisant l’objet de toutes sortes de vexations qui marquent sans cesse son statut de non-appartenance et d’enfant occulte. Il aurait été la victime presque désignée de sévices sexuels de la part de son beau-père. Le mutisme complice de sa mère, dépositaire d’un lourd et commun secret, marquera à tout jamais leurs relations qui, jusque dans la maladie mentale de sa mère, portera le sceau de l’inceste.

A peine a-t-il atteint sa seizième année qu’il quitte le domicile familial pour se retrouver à la rue. Il erre sur les routes et dans les squats jusqu’à vingt ans. Il est impulsif, parfois violent, n’acceptant pas les motifs ou l’arbitraire d’une contrainte. Patrice M. se met souvent en situation d’être interpellé pour des trafics de cannabis. Tel Diogène et sa lampe, il se promènera dans les rues avec une balance à la main, cherchant en plein jour un client plus qu’un homme. Il a croisé souvent le chemin de la force publique.

Cynique[19], Patrice M. ne l’était pas mais il en pratiquait comme bien d’autres les postures et les revendications pour mieux dénoncer les impostures et les hypocrisies de la cité. Sa révolte restait toujours contenue, le faisant ressembler aussi à un dandy triste.

A la fois oisif et inhibé, impulsif et sans désir propre, révolté et soumis, il semblait camper sur une frontière, sans jamais la franchir. Il pouvait être amené à dénoncer à juste titre une indiscrétion d’un membre de l’équipe à l’extérieur du centre et dans le même temps garder jalousement le secret sur les agressions qu’il avait subi dans son enfance, ne trouvant jamais un lieu suffisamment sûr pour l’accueillir et le protéger.

De manière répétée Patrice M. aura réussi à s’exprimer dans des relations amoureuses où la partenaire tenait lieu d’assistante sociale, de médecin, d’employeur et de maîtresse. Promu à des fonctions de responsabilité financière qu’il n’était pas le plus apte à tenir, il s’en tirait au pris de ruminations dépréciatives qui furent abordées en leur temps.

Dans le registre dépressif l’approche cognitive de ce cas traitera des émotions négatives et portera sur l’identification des contenus dépressogènes. Dans ce cas on sera le plus souvent aux confins de la thérapie du deuil et du stress post-traumatique. Ainsi l’externalisation de la responsabilité, utilisée sans réserve dans la dépression caractérisée, se gardera d’alimenter chez ces patients, la tendance à l’interprétation et à la persécution. Comme on le verra plus loin, il convient de ne pas trop externaliser l’adversaire qui rode dans la personnalité borderline.


 

6.2. Troubles anxieux et phobie sociale

 

Toutes les illustrations cliniques que l’ont peut faire de la mise en œuvre d’une analyse clinique et fonctionnelle, voire d’une ébauche de thérapie cognitive et comportementale, témoignent au préalable d’une nécessaire stabilisation des conduites et des effets dysphoriques induits. Cette stabilisation et la possibilité de repérer un symptôme peuvent prendre plusieurs années (Annexe VII).

Par exemple, dans le cas de Frédéric N. il a fallu un suivi de trois ans pour qu’un trouble anxieux émerge, d’ailleurs révélé par un ajustement posologique à la baisse de son traitement substitutif.

Frédéric, 30 ans, est suivi pour une dépendance aux opiacés. Il prend un traitement de substitution par la méthadone. Il a commencé ce traitement depuis 3 ans, à la suite d'un échec de la substitution par la buprénorphine haut dosage. Cet échec tenait à la persistance d'un craving et d'une consommation d'héroïne qui a toujours été sniffée.

Frédéric est un homme petit, plutôt sportif, vif mais secret. Il vit avec une compagne qui a un enfant d'une première union. Ensemble ils ont deux enfants. Frédéric s'implique particulièrement dans leur éducation. Sa compagne dont « un frère a connu la drogue », ne comprend pas toujours l'intérêt de la prescription d'un « produit de substitution » et se comporte toujours comme si Frédéric était en galère : décalage des repas qui ne sont pas pris en commun, pas d'activité de loisirs communs, disqualification de Frédéric dans son rôle de père adoptif...

Jeune adolescent, Frédéric vivait dans une cité où il a connu le cannabis vers l'âge de 13 ans. Il admet ne plus avoir lâché les produits depuis cette époque, passant d'une polyconsommation à une consommation d'opiacés et de cocaïne.

La relation thérapeutique a pu paraître longtemps pauvre et secrète, Frédéric verbalisant peu d'affects. Il a bien fallu admettre qu'il se détachait silencieusement d'une pratique sans beaucoup exprimer ses difficultés ou ses réussites.

Inversement un passage en ville auprès de son médecin traitant, s'est vite avéré problématique devant l'impossibilité d'un accord entre le médecin et son patient, sur la décroissance des posologies de méthadone. C'est à propos de cette stratégie de "fin" de la substitution que Frédéric est revenu à ma consultation.

C'est aussi dans ce contexte de prescription "négociée", de compromis permanent avec le temps, d'abandon de toute attitude volontariste comme de tout idéal de sevrage que la parole s'est un peu plus libérée.

Il a fallu dans un premier temps lever l'hypothèque de l'organisation conjugale autour de la pratique perdue de Frédéric. Quelques entretiens avec le couple ont permis de corriger une tendance de sa femme à se référer à une conduite qui n'était plus mais qui semblait se prolonger dans un rituel décalé des repas et des activités de la famille, portant l'empreinte des années où Frédéric rentrait tard à la maison. Alors, il menait de front sa "galère", la recherche du produit et la gestion du manque, avec son activité professionnelle qu'il n'a jamais abandonnée.

Les « retrouvailles » avec le manque lors de chaque pallier de diminution, ont été l’occasion pour lui de décrire assez fidèlement les associations et les conditionnements qui se nouaient avec ses affects anxieux. Classiquement ces ajustements posologiques, à hauteur de 10% de la posologie précédente, s’accompagnent d’une recrudescence des sensations de manque durant deux ou trois jours.

L’anxiété générée par un déplacement à Paris et la rencontre de partenaires pour la création de son entreprise, a rendu plus longue cette période d’ajustement et a fait craindre une nouvelle augmentation posologique. L’interférence ainsi constatée entre un produit et un contexte l’a conduit à envisager l’interférence entre un produit et son anxiété. Frédéric a pris conscience de l’association systématique des affects anxieux éprouvés dans la journée aux perceptions obtenues dans la défonce, depuis son adolescence.

Depuis l’âge de 13 ans Frédéric n’a connu, dans les souvenirs qu’il conserve aujourd’hui, que des sensations induites par l’alcool d’abord, les colles, le cannabis ensuite, la cocaïne, l’héroïne, jusqu’à la prise d’un traitement de substitution qui l’inscrivait dans une « anesthésie pharmacologique » dont on sait qu’elle expose les usagers de drogues à l’anhédonie et la dépressivité, lors des premiers mois du traitement.

Sur fond d’indifférence affective et de mutisme, Frédéric a perçu que l’anxiété éprouvée souvent les après-midi en fin de repas, ne renvoyait pas aux sensations purement intensives de « montées » et de « descente » comme il l’avait cru initialement, mais s’imposait à lui dans un vécu anxieux de ses initiatives au monde.

Frédéric décrit très bien cette absence de parcours adolescent et de confrontation affective au profit d’expériences sensorielles et psychiques induites. Il reconnaît là une sorte de « vitrification dans la défonce », de temps radicalement perdu à méconnaître l’épreuve adolescente.

Depuis qu’il a établi le lien entre son affectivité et son interprétation toxicomaniaque, entre l’anxiété et la sensorialité de la défonce, Frédéric a d’abord écarté cette pensée récurrente d’un lien inéluctable avec la défonce pour finalement ne plus éprouver cette anxiété de l’après-midi.

Au fil de ce suivi il est apparu de nombreuses occasions d’approche cognitive et comportementale : problème de couple autour de l’éducation d’un enfant, disqualification du patient par sa compagne au nom de ses antécédents de toxicomanie, de la prise d’un produit de substitution ou du maintien de certaines habitudes héritées de la galère passée. La question de la dépressivité adolescente et de son détournement par l’étayage pharmacologique nous ramène aussi dans ce cas, à la dépression et à son intrication avec la dysphorie induite à un âge crucial.

Ce qui nous amène naturellement au tableau synoptique de la thérapie cognitive et comportementale du trouble anxieux (Annexe VII). L’anxiété peut accompagner la consommation mais elle caractérise le plus souvent les périodes de sevrage, en particulier des opiacés. Les attaques de paniques et la phobie sociale sont fréquentes dans les dépendances à l’alcool (Annexe IX).

Il n’est pas rare d’observer au cours de longues périodes de dépendance à la codéine, l’utilisation du produit comme un accessoire de la performance sociale, à l’instar de l’alcool dans son action désinhibitrice et festive. L’absorption de sirop de codéine peut avoir une fonction de starter le matin au lever. Là encore il n’est pas toujours aisé de démêler une phobie sociale lorsque la pratique du produit est toujours active et compense plus ou moins efficacement le symptôme qui fait rarement l’objet d’une plainte. On attachera de l’importance à un contenu de pensée dépréciatif, une difficulté à supporter les frustrations de la « galère sociale », une crainte d’affronter un interlocuteur indispensable à la progression du travail d’insertion et de retour à une activité rémunératrice.

Que ce soit la dépression ou la dépressivité, les troubles anxieux ou les phobies sociales, ces perturbations coexistent souvent avec un trouble de la personnalité dont la caractérisation peut bénéficier aussi des outils de l’analyse clinique et fonctionnelle.


 

6.3. Les troubles de la personnalité

 

Selon Icro Maremmani[20], la fréquence modérée des cas de comorbidité chez les héroïnomanes sous méthadone, concernant la schizophrénie (0,2%) et les troubles schizo-affectifs (3,2%) ou la paranoïa, s’expliquerait en partie par l’effet antipanique, anti-anxiogène et antipsychotique des opiacés, en particulier de la méthadone. Ces troubles, quand ils sont avérés, appellent une approche institutionnelle spécifique, où les techniques cognitives et comportementales ont leur place, autant comme outil de responsabilisation au sein de l’institution que pour l’évaluation de la pertinence du travail des équipes. Leur transposition dans une structure où ces pathologies ne sont pas dominantes se fera en marge du dispositif addictologique. C’est la raison pour laquelle nous nous sommes limités à l’utilisation de la grille d’identification des croyances fondamentales (Annexe X), correspondant aux différents troubles de la personnalité (Annexe XI).

Le diagnostic de psychose est précédé d’une période assez longue d’observation et d’expectative qui permet d’abord le repérage de troubles de la personnalité. Cette période coïncide avec une stabilisation puis une régression des consommations qui rendent possible secondairement un « diagnostic positif » de schizophrénie par exemple.

Si ce diagnostic n’est pas prépondérant dans les cas de dépendance aux opiacés, n’oublions pas que l’abus des amphétamines et des hallucinogènes demeure prévalent, par rapport à la population générale, parmi les schizophrènes et que les troubles psychotiques aiguës ou chroniques sont au centre des consommations, en particulier de cannabis chez l’adolescent et l’adulte jeune[21]. Il existe probablement dans ce cas une voie de recherche spécifique, en matière de prise en charge par la thérapie cognitive et comportementale.

Dans notre expérience des consultations avec de jeunes consommateurs de cannabis, on peut mettre à profit les différents guides de l’analyse clinique et fonctionnelle, pour obtenir d’un jeune entre 16 et 23 ans, une collaboration intéressée au développement des pensées et des émotions associées à ses consommations. De cet entretien émerge souvent une symptomatologie dépressive ou anxieuse, avec une tendance au repli social, une perte de l’estime de soi et parfois une phobie sociale caractérisée. Avec le temps, des traits psychotiques plus profonds peuvent se distinguer des psychoses expérimentales temporaires et des troubles du comportement induits par les consommations de cannabis ou d’autres produits de type hallucinogène.

Le trouble de personnalité borderline témoigne également de la difficulté à inscrire clairement une dépendance dans le registre de la psychose, quand les consommations brouillent la nosographie ou la surdéterminent. Sans attendre la caractérisation d’un trouble psychotique, l’identification d’une inflexion clinique vers tel ou tel trouble de la personnalité permettra d’adapter la technique (Annexe X).


 

 

6.4. La personnalité borderline

 

Dans le cas de Patrice M., tout se passe comme si la conduite addictive et la dépendance maintenaient la personnalité sur le théâtre de l’abandon. Il n’est pas interdit de penser que la référence soutenue au manque et à la dépendance induise la catégorie du cas-limite qui appelle à son tour un autre dispositif, afin de dialectiser la « pensée dichotomique », selon l’expression de Lineham (1993)  (Annexe p. XII et XIII)

Si l’on se réfère à la personnalité de Patrice M.[22], on retrouve chez lui, l’évitement et l’attachement, qui le maintiennent sur le versant dépressif, mais aussi l’isolement, dans un état de guerre et de méfiance perpétuelle, qui le conduisent sur celui de la personnalité borderline.

Le thérapeute ne peut avoir d’ancrage ferme sur un terrain ou sur un autre. Dans ce cas la dépression se présente comme dépressivité au bord de l’anaclitisme[23], le trouble de la personnalité trouvant toujours dans une relation à l’autre et au produit, l’occasion de défier le thérapeute dans son aptitude à l’aider.

Aujourd’hui Patrice M. va pour le mieux, que le mieux se traduise par un abandon de la consommation abusive d’alcool ou la réussite d’une formation de chauffeur-livreur. Mais il continue à fumer une dizaine de joints par jour, promène un regard désabusé sur le monde, paraissant toujours subir son destin, dans l’impossibilité de désirer l’enfant dont rêve sa compagne.

Avec Patrice comme avec tant d’autres, le thérapeute doit exprimer cette aptitude à soutenir le va-et-vient permanent entre la fuite et l’attaque, entre la position dépressive et l’impulsion agressive. Si la personnalité limite se soutient de la croyance selon laquelle « personne n’est assez fort pour m’aider » (Annexe X), on comprend sa « prolifération » dans la culture et les dispositifs de soins où le produit est toujours plus fort que celui qui le prescrit.

Les cas-limites[24] ou les états-limites[25] appellent une clinique de la transition et la contribution de D.W. Winnicott[26] n’est pas sans intérêt. Après la dernière guerre il fit sortir la psychanalyse du divan, pour s’adresser aux intervenants sociaux et médicaux, ayant en charge de jeunes délinquants déplacés lors des bombardements sur la Grande-Bretagne. Le concept de déprivation avait une valeur explicative et donnait aussi une visée essentielle au travail des équipes avec ces patients.

Le défi opposé au thérapeute dans les états-limites serait de soutenir la perspective d’un traumatisme précoce qui fait aussi la spécificité de l’approche cognitive et comportementale de ces cas (Annexe XII). On se souviendra de la notion de traumatisme désorganisateur précoce introduit par J. Bergeret25 en même temps que celui de dépressivité. Les schémas cognitifs précoces, renvoyant à un vécu de violence, les flash-back et les pensées intrusives, sont autant de matériaux qui mettent sur la voie du traumatisme. A l’instar duquel les vécus de la dépendance et du craving peuvent figurer comme des substituts de ce vécu traumatique, avec la possibilité d’en répéter les tentatives de maîtrise à travers le produit.

On n’est pas loin de la position critique de P. Fedida qui tient toute théorisation des états limites, qu’elle soit nosographique ou dynamique, « à la limite de la théorie ». Plus que d’un état ou d’une théorie génétique, le cas limite procèderait d’un « concept limite ». Ainsi trouvera-t-on une contribution essentielle sur ce débat théorique et ses conséquences cliniques dans un petit livre de D. Marcelli[27]. Cet auteur articule parfaitement les implications sur la relation thérapeutique d’un point de vue structurel, dynamique, génétique ou simplement heuristique. Il aborde également les relations entre les états limites et la problématique narcissique. En effet les conduites addictives comme la référence emblématique que l’état limite constitue pour elles, semblent s’enraciner dans l’opposition entre narcissisme et relation d’objet mais aussi dans leur développement conjoint.


 

 

 

7. Conclusion

 

 

Ce travail a tenté de montrer que l'approche cognitive et comportementale des addictions permet une meilleure gestion de l'anxiété et de la dépression, comme le laissait supposer la pratique auprès des usagers de drogues et les conclusions de plusieurs références bibliographiques, françaises ou étrangères.

L’approche cognitive et comportementale des addictions aide aussi à démêler les conduites addictives et les comorbidités psychiatriques dans les populations où leur occurrence est particulièrement marquée. Aussi les conduites psychopathiques, masquant souvent un trouble psychotique ou un état-limite, et les troubles de l’humeur, peuvent-ils bénéficier, tant pour leur diagnostic que pour leur prise en charge, des apports de la thérapie cognitive et comportementale.

Le déroulement programmatique de cette technique, constitue un cadre spatial et temporel autour du comportement-cible. Ce cadre contenant permet d'isoler dans un deuxième temps le symptôme-cible d'une comorbidité psychiatrique.

Le style collaboratif instauré lors du traitement d’un comportement dysfonctionnel, le nombre limité de séances prédéfinies, l'assignation d'objectifs précis à la thérapie et la réévaluation régulière de la progression du travail, reproduisent et systématisent l'approche de l'usage, des pratiques de consommation et des conduites addictives dans l'intervention en toxicomanie.

L’exhaustivité n’était pas le projet de ce travail mais plutôt de faciliter la mise en œuvre de certains principes et méthodes de la thérapie cognitive et comportementale, sur des thèmes pertinents de la pratique addictologique afin de la rendre plus opératoire, en particulier lorsqu’un double diagnostic est en cause.

C’est la raison pour laquelle ce travail a dépassé les cas cliniques illustrant une approche cognitive et comportementale de l’abus et de la dépendance, par exemple à la cocaïne ou aux opiacés, pour envisager l’analyse clinique et fonctionnelle de toute rencontre avec un usager de produits psychotropes, que ce soit en médecine de ville ou à l’hôpital. Là aussi il s’agissait de systématiser et de formaliser une approche bien souvent dominée par les a priori, la crainte et la polarisation par le produit.

Le thème des troubles de la personnalité borderline a été motivé par la fréquence réelle ou invoquée de ce diagnostic dans la population des usagers de drogues et de psychotropes. Le modèle cognitif des schémas précoces de personnalité et les considérations techniques sur l’impulsivité et l’autocontrôle sont, parmi d’autres apports, une réponse à des situations aussi fréquentes que complexes. Cet aspect a fait l’objet d’un survol qui mériterait de plus long développements

On peut espérer enfin que la création d’un espace de soin heuristique et sécurisant pour les patients comme pour les soignants, améliore la pertinence du diagnostic et des soins en même temps que le dynamisme et l’enthousiasme des équipes.


 

 

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Index


A

addiction, 3, 4, 15, 25

agoraphobie, 8, 24

agressivité, 33

alcool, 7, 40, 45, 46, 49

amphétamines, 47

anaclitique, 49

analyse fonctionnelle, 10, 27, 28, 32, 34, 36

anxiété, 7, 23, 24, 26, 31, 33, 37, 38, 44, 45, 46, 52

apprentissage social, 10, 12, 13

B

behaviorisme, 9, 17

biofeedback, 8, 11, 17

borderline, 2, 11, 19, 40, 42, 48, 49, 53

C

cannabis, 35, 40, 41, 43, 45, 47, 48, 55

cas-limites, 6, 50, 55

changement, 8, 28, 32, 33, 35

circuit de la récompense, 3, 34

cocaïne, 2, 31, 32, 33, 37, 39, 43, 45, 53, 55

comorbidité, 6, 19, 23, 24, 25, 33, 39, 47, 52, 54

comportement, 9, 10, 11, 12, 27, 28, 29, 30, 32, 34, 36, 40, 48, 52

compulsion, 31

conditionnement, 8, 9, 12, 15, 17

conditionnement opérant, 9, 12, 17

conditionnement pavlovien, 9

conditionnement répondant, 12, 17

conduite, 4, 13, 18, 21, 28, 34, 35, 37, 38, 40, 44, 49

conduites, 3, 4, 7, 13, 20, 23, 24, 34, 43, 52

contre-conditionnement, 8

craving, 3, 13, 28, 43

D

danger, 15

dépendance, 2, 3, 6, 7, 14, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 31, 32, 33, 37, 40, 43, 46, 47, 48, 49, 50, 53, 55

dépression, 7, 13, 15, 18, 39, 46, 52

dépressivité, 39, 40, 45, 46, 49, 50

déprivation, 49, 50

désensibilisation, 8, 10, 18

double diagnostic, 6, 7, 11, 21, 23, 26, 53

E

émotion, 9, 10, 11, 14, 15, 29, 32, 34, 41, 48

erreurs logiques, 13, 14, 37

états-limites, 50, 54

ethnographie, 20

exposition graduée, 8

extinction, 12

F

flash-back, 50

G

généralisation, 12, 14

H

hallucinogènes, 47

héroïne, 20, 21, 32, 35, 36, 43, 45

heuristique, 51, 53

hypnose, 8

I

implosion, 10

impulsion, 31, 50

inférence, 14

inhibition réciproque, 8, 12

M

mémoire, 13, 14

modèle, 3, 7, 9, 10, 12, 13, 20, 21, 29, 53

N

narcissisme, 51

neurobiologie, 3, 14

O

objet, 4, 35, 40, 46, 51

P

pensée automatique, 9, 13, 31

pensée dichotomique, 49

personnalisation, 14, 37

perte de contrôle, 14, 22

phobie sociale, 2, 24, 43, 46, 48

privation, 49

psychanalyse, 3, 8

psychose, 47, 48

psychoses expérimentales, 48

psychothérapie, 19, 33

R

relaxation, 8, 12, 19

renforcement, 12, 14

rêve éveillé, 8

S

schémas cognitifs, 3, 4, 13, 14, 34, 36, 50

schizophrénie, 23, 26, 47

stimulus, 10, 12, 13, 28

stimulus conditionnel, 12

stimulus inconditionnel, 12

subvocalisation, 9, 19

sur-responsabilité, 15

T

transition, 50

traumatisme, 50

trouble obsessionnel-compulsif, 15

troubles anxieux, 13, 26, 46

troubles de la personnalité, 2, 13, 19, 21, 26, 31, 47, 53

V

violence, 15, 50


 


 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Annexes

 


 

 

Table des annexes

 

 

Les addictions  II

Dépression et dysthymies  V

Troubles anxieux  VII

Agoraphobie et phobie sociale  IX

Croyances fondamentales et personnalité  X

Les troubles de la personnalité  XI

La personnalité borderline  XII

Troubles obsessionnels-compulsifs  XIV

Phobies spécifiques  XVI

Etats psychotiques chroniques et aiguës  XVII

Stress post-traumatique  XIX

Schème comportemental de type A  XX

Gestion du stress  XXI


 Les addictions

Indications

Analyse clinique et fonctionnelle

Technique

Nombre de séances

Durée

Addictions (tabagisme)

 

 

 

Satiation (19 séances)

 

Sensibilisation interne par aversion (1 séance 6 scènes aversives à répéter chez soi)

 

Thérapie de groupe (5 séances)

 

25

12 mois

Addictions (alcoolisme) [1]

 

 

Thérapie de développement de la motivation [modèle motivationnel de Prochaska et Di Clementi (1986)] :

 

Précontemplation

Contemplation

Décision

Action

Maintien

Rechute

 

Accroissement de la motivation par la relation thérapeutique (Miller et coll. 1999) :

 

Empathie (écoute, renforcement positif)

 

Développement des contradictions

 

Favoriser les arguments du changement (éviter la controverse, réduire les défenses)

 

« Rouler » avec l’ambivalence

 

Soutenir la conviction dans le changement

 

Récapitulation de chaque séance

 

Enoncés auto-motivationnels

 

Explorer les motifs d’insatisfaction

 

Analyser les rendez-vous manqués

 

4

1 mois (programmation des séances successives)

Addictions (alcoolisme) [2]

 

 

Relaxation

 

Sensibilisation interne par aversion

(efficacité discutée)

 

Thérapie conjugale et familiale

 

Développement des compétences sociales

 

Affirmation de soi

 

Groupes thérapeutiques de prévention des rechutes

 

Association d’anciens buveurs

 

4

1 mois (programmation des séances successives)

Addictions (toxicomanie) [1]

 

 

Thérapie de développement de la motivation [modèle motivationnel de Prochaska et Di Clementi (1986)]

(4 séances)

 

Accroissement de la motivation par la relation thérapeutique (Miller et coll. 1999)

 

Interventions psychosociales (NIDA 1992) :

 

Soutien de l’entourage

 

Jeu de rôle (reconnaissance de la prise de produit et de ses conséquences)

 

Renforcement des comportements abstinents par l’entourage

 

Aide à la recherche de travail

 

Prévention du sida et des facteurs de risque

 

Modèle psychobiologique de la récompense et de la sensation (dopamine) : traitements psychopharmacologiques à venir

 

 

Selon la technique utilisée et le cadre institutionnel

Addictions (toxicomanie) [2]

Recherche des déclencheurs de la prise :

 

Sentiment dépressif

Ennui

Sentiment de vide

 

Recherche des cognitions à risque :

 

Toute puissance sur le produit et la dépendance

 

Perte du sens de l’efficacité personnelle

 

Recherche de sensation

Thérapie cognitive (Beck et coll., 1992)

 

Activation des pensées et des postulats  précédents ou accompagnant la prise de produit par :

 

Induction d’images mentales

Présentation de film

Exposition à la situation

 

Techniques utilisées dans la dépression

 

Méthode de résolution de problèmes

 

Groupe d’affirmation de soi

 

Prévention des facteurs et des conduites à risque

 

Droit et économie de la drogue (facteurs limitant)

 

Selon la technique utilisée et le cadre institutionnel

 


 

Dépression et dysthymies

Indications

Analyse clinique et fonctionnelle

Technique

Nombre de séances

Durée

Dépression [1]

Clinique et cognitions dépressives

 

Humeur triste

Anhédonie

Troubles végétatifs

Perturbations somatiques : anorexie, perte de poids, ralentissement.

Pessimisme et nihilisme

Verbalisations dépréciatives

Hypermnésie sélective

Scotomisation

Inhibition motrice

Déficit mnésique et du traitement de l’information

Idées suicidaires récurrentes

 

 

 

 

 

Thérapie cognitive

Thérapie directive

Relation de collaboration et dialogue « socratique »

Agenda thématique des séances

Identification des contenus dépressogènes des monologues intérieurs

Modification des croyances et des pensées automatiques

Jeu de rôle

Fiche des circonstances des émotions négatives

Fiches d’auto-enregistrement : Situation, Emotion, Pensée automatique

Fiche de modification des pensées automatiques

Raisonnements alternatifs

Externalisation de la responsabilité

Remplacement des distorsions cognitives et logiques (Inférence arbitraire, personnalisation, généralisation)

Technique dite de la flèche descendante

Technique de résolution des problèmes

Fiche de mise en question des postulats

20

3 à 6 mois

 

Indications

Analyse clinique et fonctionnelle

Technique

Nombre de séances

Durée

Dépression [2]

 

Indications

 

Dépression d’intensité légère ou moyenne

Etats dysthymies

 

Contre-indication

 

Mélancolie

Etats psychotiques

Psychose maniaco-dépressive

 

Clinique du trouble bipolaire

 

Sensitivité

Pessimisme

Paranoïa

Irritabilité

Accélération du débit verbal

Altération du fonctionnement cognitif

 

Techniques comportementales

Augmentation du nombre de situations attrayantes

Tâches avec « épreuve de réalité »

Présentation en images mentales sous relaxation

Résultats : inversion de la proportion de pensées négatives (1/3)

Programme de maintenance et séances de rappel

 

Modèle d’apprentissage social de Lewinsohn

Développement de la compétence sociale (social skills training)

Thérapie du deuil conçu comme un stress post-traumatique

Implosion

Amplification, expression des sentiments positifs et négatifs

Jeu de rôle

Travail sur les monologues intérieurs

Tâches en réalité

Approche cognitive et-comportementale des troubles bipolaires

Monitorage des symptômes : système précoce d’alerte

Modification comportementale et cognitive

Observance thérapeutique

Communication et compétence sociale (patterns)

Clinique de l’optimisme et de l’« impuissance apprise » (Seligman)

20

3 à 6 mois

 


 

 Troubles anxieux

Indications

Analyse clinique et fonctionnelle

Technique

Nombre de séances

Durée

Trouble anxieux généralisé [1]

 

 

 

 

 

Inquiétude (intensité), souci (excessif) pour évènement mineur

 

Manque de contrôle des intrusions cognitives

 

Futur systématiquement dangereux

 

Distinct des motifs irréalistes de l’obsession (contamination …)

 

Croyance magique que le souci prévient les catastrophes

 

Relaxation ou biofeedback associés à des interventions cognitives ou comportementales

 

Yoga, Qi-Gong

 

Training autogène de Schultz

 

Relaxation musculaire progressive de Jacobson

 

Biofeedback (conductance cutanée, contraction musculaire)

 

Programmes comportementaux

 

Déconditionnement en imagination

 

Désensibilisation par « coping » (association de la relaxation à toute situation considérée comme anxiogène)

 

Autogestion de l’anxiété (explication)

 

Modification des symptômes somatiques, des pensées perturbatrices, de l’évitement

 

 

10-20

3 à 6 mois

Trouble anxieux généralisé [2]

 

 

Programmes cognitivo-comportementaux

 

Explication du TAG

 

Relaxation contrôlée sur indices (respiration profonde = calme), association de cet indice (auto-observation, évaluation des situations anxiogènes, pensées automatiques négatives)

 

Modification cognitive (surestimation du risque)

 

Exposition en imagination (penser le pire)

 

Identification des distorsions cognitives (généralisation, suspension de l’analyse des conséquences, croyance magique dans le souci …)

 

Contrôle des soucis (stratégies d’adaptation au pire)

 

Remplacer le catastrophisme par le probabilisme

 

Prévention des réponses de vérification

 

Modification des comportements d’évitement

 

8-15

2 à 3 mois

Trouble anxieux généralisé [3]

 

 

Modèle cognitif d’intervention de Ladouceur (2003)

 

 

Souci de type I : problème immédiat et modifiable

 

Souci de type II : problème immédiat non modifiable

 

Souci de type III : problème improbable et non modifiable

 

Modèle cognitif d’intervention de Ladouceur (2003)

 

[I] Technique de résolution de problèmes (changement comportemental)

 

[II] Technique de résolution de problèmes (changement dans l’intégration des émotions)

 

[III] Exposition en imagination et prolongée (habituation des réponses émotionnelles, réévaluation de l’utilité de l’inquiétude)

 

Prévention de l’évolution péjorative du couple anxiété-dépression

 

Evaluation ANAES 2002

 

8-15

2 à 3 mois

 


 Agoraphobie et phobie sociale

Indications

Analyse clinique et fonctionnelle

Technique

Nombre de séances

Durée

Agoraphobie avec attaque de panique

Grille SECCA

 

Echelle d’anxiété (phobique, panique, généralisée)

 

Questionnaire des cognitions agoraphobiques (Chambless, 1984)

 

Relaxation de Schultz ou de Jacobson

 

Réduction de l’hyperventilation

 

Techniques vagales

 

Technique de la flèche descendante

 

Exposition graduée en imagination

 

Exposition graduée in vivo

 

10-25

12 mois (incluant l’évaluation en fin de thérapie)

Phobies sociales

 

Grille SECCA

 

Echelle (0-100) des situations phobogènes

 

Inventaire multiphasique de personnalité (MMPI)

 

Echelle d’évaluation des capacités d’affirmation de soi (Rathus)

 

Echelle de dépression de Hamilton

 

Echelle de Liberman (échelle d’évaluation comportementale sur vidéo)

 

Affirmation de soi (7-20 séances) [assertive training]

 

Jeu de rôle (10 séances)

 

Thérapie rationnelle émotive d’Ellis (1962) [modification des croyances irrationnelles]

 

Thérapie cognitive selon le modèle de Beck (8-15 séances) [pensées automatiques négatives, distorsions cognitives, erreurs logiques]

 

Technique de la flèche descendante

 

Désensibilisation systématique (6 séances)

 

15-20

7 semaines

 


 Croyances fondamentales et personnalité

 

Personnalité

Croyance centrale

Comportement

Personnalités excentriques et bizarres

 

Paranoïaque

Les autres sont des ennemis potentiels

Etat de guerre

Schizoïde

J’ai besoin d’espace sinon confusion

Isolement

Schizotypique

Le monde et les autres sont étranges

Méfiance

Personnalités dramatiques, émotionnelles et désorganisées

Antisociale

Les autres sont des proies

Attaque

Histrionique

Je dois impressionner les autres

Dramatisation

Limite (borderline)

Personne n’est assez fort pour m’aider

Fuite

Attaque

Narcissique

Je suis quelqu’un de spécial

Inflation de soi

Personnalités anxieuses et peureuses

Evitante

Je peux être « blessé(e) »

Evitement

Dépendante

Je suis faible et sans protection

Attachement

Obsessive-compulsive

Je ne dois jamais faire aucune erreur

Perfectionnisme

Passive-agressive

On pourrait « me marcher dessus »

Résistance

Les troubles de la personnalité

Indications

Analyse clinique et fonctionnelle

Technique

Nombre de séances

Durée

Troubles de la personnalité

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Tableau synthétique des troubles de la personnalité [Beck et Freeman (1990), Cottraux (1992, 2001)]

 

Utilisation des fluctuations relationnelles

 

Programmation et structuration des séances

 

Pentagramme : croyance inconditionnelle, croyance conditionnelle, pensée automatique, émotion

 

Méthode de résolution des problèmes

 

Modification des communications pathologiques

 

Modification des pensées négatives dépressogènes

 

Mise à jour des scénarios de vie

 

Mise à jour et modification des pensées automatiques (souvenirs, images mentales, jeu de rôle, auto-enregistrement, rêves)

 

Mise à jour et modification des distorsions cognitives

 

Modification des schémas précoces inadaptés

 

Méthode du continuum (0-100) d’auto-évaluation de sa personnalité

 

Réinterprétation des expériences de l’enfance

 

Jeux de rôle sur le passé

 

Réattribution de la responsabilité personnelle

 

Jeu de rôle sur le changement

 

Epreuve de réalité

 

Renforcement dans le milieu naturel

 

Consolidation par la méthode du continuum, le journal des expériences et des prédictions

 

30-40

12 mois


La personnalité borderline

Indications

Analyse clinique et fonctionnelle

Technique

Nombre de séances

Durée

Troubles de la personnalité borderline  [1]

 

 

 

 

 

 

 

Personnalité limite (borderline)

 

- instabilité de l’humeur, des relations interpersonnelles, de l’image de soi, des affects

- impulsivité

- comorbidité : troubles anxieux, dépression, crises suicidaires, troubles des conduites alimentaires, prise de drogues

- fonctionnement caractériel

- alliance thérapeutique instable

 

Sous-types comportemental et cognitif (Layden et coll. 1993)

 

- antisocial/paranoïaque

- narcissique/hystérique

- évitant/dépendant

 

 

Adaptation de la thérapie cognitive

 

- relation thérapeutique

- structuration des séances thérapeutiques

- gestion des émotions et du stress post-traumatique (flash-back, pensées intrusives, comportement d’évitement, anxiété diffuse)

·       récit de l’épisode traumatique

·       récit d’exposition en imagination et répété jusqu’à habituation de l’angoisse et extinction des comportements d’évitement

·       jeux de rôle à la place de l’enfant et réinterprétation

·       techniques de résolution de problème (stress social, impulsivité, sentiment d’incompétence, tentatives de suicide, parasuicide)

- schémas cognitifs précoces (violence, abus sexuel, abandon, milieu familial perturbé)

- thérapie des situations de crise

- thérapie de l’impulsivité et autocontrôle

·       auto observation

·       auto-évaluation

·       prise de conscience des stimuli déclencheurs

·       réinterprétation et cognitions alternatives

·       comportements alternatifs

·       auto-renforcement

- gestion des menaces et des violences à l’égard du thérapeute

 

36

12 mois (incluse 6 mois de maintien)

Troubles de la personnalité borderline  [2]

 

 

Modèle clinique

 

- mauvaise intégration des conflits

- pensée dichotomique

- dépendance sociale

- « oscillation » entre thèse et antithèse (défaut de synthèse contradictoire)

- importance du « construct » cognitif de « désespoir »

- invalidation sociale du borderline (manque d’autonomie, dépendance, fusion)

- théorie dialectique et phénoménologique des contradictions du patient comme du thérapeute

 

 

Thérapie dialectico-comportementale des borderline [Lineham (1993)]

 

Principes

 

Gestion des contingences et de l’environnement

 

Modification cognitive de la pensée dichotomique

 

Exposition aux émotions (implosion)

 

Développement des comportements adaptés

 

Techniques

 

Résolution des problèmes pour les tentatives de suicide

 

Gérer le traumatisme (déni, crise)

 

Jeu de rôle (gestion des émotions, relations interpersonnelles, tolérance, acceptation de soi)

 

Ligne téléphonique (24/24)

 

36

12 mois (incluant 6 mois de maintien)

 


 

Troubles obsessionnels-compulsifs

 

Indications

Analyse fonctionnelle

Technique

Nombre de séances

Durée

Trouble obsessionnel-compulsif [1]

 

 

 

 

 

 

 

Grille Secca

 

Identification des situations anxiogènes

 

Evaluation décroissante de l’intensité de l’anxiété de 100 à 0

 

Identification des réponses ritualisées

 

Echelle de Yale-Brown (obsession-compulsion)

 

 

 

Traitement des rituels

 

Mise en situation en présence des thérapeutes (24/24) avec élimination des rituels

 

Exposition graduée aux situations anxiogènes

 

Exposition en imagination (flooding) en « imaginant le pire » et processus d’habituation

 

Echelle d’anxiété de 0 à 8

 

Prévention de la réponse ritualisée

 

Limitation et imposition du rituel

 

Prescription de tâches à domicile

 

Inclusion de l’entourage par contrat

 

Techniques relationnelles : collaboration, contrats successifs, prévention, modeling de participation, penser le pire

 

20 à 25

6 mois

Trouble obsessionnel-compulsif [2]

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

La pensée intrusive (perturbation des processus d’habituation)

 

Schémas de danger (responsabilisation excessive, injonctions parentales)

 

Pensées automatiques

 

Pensées et comportements de neutralisation

 

 

Thérapie cognitive des rituels et des ruminations

 

Isoler la pensée intrusive et « décatastropher » (technique de la flèche descendante, « pour » et « contre »)

 

Réattribution de la culpabilité

 

Isoler et discuter les pensées intrusives, leurs relations avec les rituels (technique de la flèche descendante)

 

Isoler et discuter les postulats (pensées alternatives en séances d’exposition ou en tâches domestiques)

 

Utilisation d’enregistrement de pensées obsédantes (répétition sans neutralisation, habituation)

 

Exposition avec prévention de la réponse ritualisée

 

Cinq principes

 

Ne pas rassurer le patient

 

Responsabiliser le patient

 

Banaliser les pensées obsédantes

 

Habituation longue (obsessionnel)/ Habituation brève (normal)

 

Pensée intrusive (normale) / lutter contre le désordre (obsession)

 

 

 

 


 

Phobies spécifiques

 

Indications

Analyse clinique et fonctionnelle

Technique

Nombre de séances

Durée

Phobies spécifiques

Evaluation subjective de la situation phobogène (0-100)

 

Grille SECCA :

 

Situation

Emotion

Cognitions

Comportement

Renforcement par l’entourage

Anticipation

 

Relaxation avec ou sans biofeedback

 

Désensibilisation systématique

 

Désensibilisation in vivo

 

Exposition graduée in vivo

 

Modeling de participation

 

Implosion

 

Immersion in vivo

 

Réalité virtuelle

 

10

10 mois (incluant l’évaluation en fin de thérapie)

 


Etats psychotiques chroniques et aiguës

 

Indications

Analyse clinique et fonctionnelle

Technique

Nombre de séances

Durée

Etats psychotiques chroniques et aiguës [1]

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Indications

 

Schizophrénie

Autisme

Arriération mentale

 

Renforcement social et comportemental par les économies de jetons

 

Programmes de développement des compétences sociales (social skills training) :

 

Jeu de rôle

Feed-back positif

Répétition du jeu

Imitation de modèle

Autoverbalisation contre-délirante

 

Thérapie familiale comportementale :

 

Education des familles

Jeu de rôle de communications non-pathogènes

Contrats familiaux de renforcement

Techniques de résolution de problèmes

 

Modules de réhabilitation (Liberman, 1991)

 

Instauration d’une relation pédagogique sur thème (argent, observance …)

Jeu de rôle

 

Thérapies cognitives

 

Modification des croyances (Beck) et des interprétations par la méthode socratique

 

Pensées pré-délirantes et « attitude référentielle »

 

Distorsions cognitives pré-délirantes (personnalisation, abstraction sélective, inférence arbitraire ...)

 

Contradiction des hypothèses

 

Tester la croyance dans la réalité

 

Retour à l’expérience émotionnelle initiale

 

6

12 mois

Etats psychotiques chroniques et aiguës [2]

 

 

 

Définition d’une ligne comportementale de base

 

Catatonie

Refus de se laver

Refus de se lever

Désintérêt

Agressivité

Violence

Mutisme

 

Définition de buts au traitement

 

Hygiène de vie

Participation institutionnelle

Expression et communication

 

Résolution de problème : développement de plans cognitifs

 

Définir le problème

Elaborer des solutions

Arguments pour et contre

Décision

Exécution

Evaluation

Reformulation, retour à la première étape

 

Développement des stratégies d’ajustement

 

Stratégies d’ajustement aux phénomènes hallucinatoires et interprétatifs

Stratégies cognitives

Stratégies comportementales

Changements physiologiques

 

Affirmation de soi et développement de la communication

 

Application à la schizophrénie en phase aiguë

 

6

12 mois

 


Stress post-traumatique

 

Indications

Analyse fonctionnelle

Technique

Nombre de séances

Durée

Stress post-traumatique [1]

 

Critères selon le DSM IV

 

Evénement traumatique :

-menace de mort ou de l’intégrité physique pour soi ou les autres

- peur, sentiment d’impuissance

- agitation, et désorganisation chez l’enfant

 

Evénement revécu :

- souvenirs intrusifs

- rêves récurrents

- flashbacks

- détresse

- réaction physiologique

 

Evitement des pensées, émotions et situations liées à l’événement

 

Activation :

- sommeil perturbé

- irritabilité

- difficultés de concentration

- hypervigilance

- « sursaut » exagéré

 

Durée plus d’un mois

 

Retentissement sur la vie sociale, familiale et professionnelle

 

 

 

 

 

 

 

 

Relaxation

 

Exposition en imagination aux situations et aux images mentales de la situation traumatique par désensibilisation

 

Récit circonstancié malgré l’évitement

 

Reviviscence dans les flashbacks

 

Réactivation des émotions

 

Reviviscence mutique dans des sensations corporelles ou des cauchemars

 

Implosion sur les sensations corporelles vécues

 

Souvenirs intrusifs et rêves récurrents

 

Inoculation du stress : phase éducative, stratégie d’ajustement (relaxation, affirmation de soi, modèles imaginaires, modification auto-verbalisations anxieuses)

 

Gestion du stress : information préparatoire, affrontement, pensées automatiques réalistes opposées aux monologues intérieurs, discussion des postulats (sur le danger, la personnalisation, l’autocritique), répétition en imagination, exposition en réalité

 

 

10 à 20

1 à 3 mois

Stress post-traumatique [2]

Fiche d’évaluation PCL- S

 

Thérapies cognitives : exposition et réécriture de la scène traumatique, représentation de comportements adaptatifs, permission des « images de vengeance », représentation en imagination d’images parentales rassurantes, discussion des pensées automatiques et des postulats dysfonctionnels, rescénarisation

 

Désensibilisation par les mouvements oculaires et retraitement de l’information (EMDR) (discuté)

 

Débriefing (pas de rôle préventif voire l’inverse)

 

 

 

 

 

 

 

Schème comportemental de type A

 

 

Indications

Analyse fonctionnelle

Technique

Nombre de séances

Durée

Schème comportemental de type A

 

 

 

Recherche des signes du schème :

 

Hâte

Impatience

Compétitivité

Hostilité

Volonté d’avoir le maximum en un minimum de temps

 

 

Relaxation sur indices corporels

 

Auto-observation

 

Modification des postulats sur la réussite sociale

 

Jeu de rôle

 

Gestion du stress

 

Modification du style de vie

 

 

 

 


 

Gestion du stress

Indications

Analyse clinique et fonctionnelle

Technique

Nombre de séances

Durée

Gestion du stress [1]

 

Stress et ajustement du stress (Selye, 1936)

- Réaction d’alarme (sécrétion adaptative ACTH, hormone cortico-surrénalienne, endorphines, réponse de lutte)

- Etat de résistance (stimulus continu)

- Stade d’épuisement (diminution sécrétion adaptative)

 

Syndrome général d’adaptation

- mécanisme neuro-hormonal (réponses innées, conditionnées, automatiques)

- mécanisme immunitaire

- mécanisme hormonal

 

Psychologie du stress et adaptation (coping)

- stress neuro-hormonal

- stress psychologique

- stress social

 

Stress et maladies somatiques

- schème comportemental de type A, attaque de panique et maladie coronarienne

- anxiété et troubles du rythme

- dépression, immunité et carcinogenèse

 

Stress ou adaptation émotionnelle

 

Explication didactique

 

- Etat d’alarme

- Evaluation-interprétation

- Recherche d’un ajustement au stress

- Réponses physiologiques (tachycardie, sudation, hyperventilation …)

- Réponses verbales (anxieuses, dépressives, coléreuse …)

 

Programme de gestion du stress

 

(1) Relaxation (Jacobson et Schultz)

 

(2) Stratégies cognitives

- modèle EPC (évènement [E], postulat irrationnel [P], émotion, comportement et réaction physique inadapté [C])

- identifier l’émotion (colère, hostilité, dépression, regret …)

- identifier l’évènement précédent

- modifier les pensées automatiques négatives

- modifier les distorsions cognitives (généralisation, personnalisation)

 

(3) Compétence de communication

- jeu de rôle : niveau du problème, niveau de la personne, niveau de la relation

- terminologie positive

- résolution de problème

- technique de reformulation

 

 

Gestion du stress [2]

 

 

(4) Technique de résolution de problème

(a) définir le problème

(b) élaborer des solutions (brain storming)

(c) évaluer les solutions : avantage-inconvénient pour soi, pour les autres, conséquences, évaluation par écrit, documentation …

(d) solution de compromis, ne pas remettre au lendemain

(e) exécution : échéancier réaliste des tâches

(f) évaluation des résultats

(g) reprise de la résolution de problème

 

(5) Technique du coping (ajustement au stress)

(a) prise de conscience de la composante physiologique (tension musculaire, sudation, tachycardie) et la composante cognitive (pensées négatives)

(b) intervention par adaptation physique (relaxation musculaire, respiration profonde, relaxation sur indices)

(c) intervention par adaptation cognitive (monologues intérieurs positifs, résolution de problème, flèche descendante)

(d) généralisation aux situations quotidiennes par désensibilisation en imagination, application des techniques d’adaptation

(e) inoculation du stress en imagination et en réalité avec application des techniques précédentes

(f) programme de maintenance

 

 

 

 



[1] Courty P.  (2005).  Intervenir en toxicomanie.  Paris : La Découverte.

 

[2] Boyé A., Chassaing J.L. (01/12/1994) Trois discours sur la méthadone. Interventions, p.11-15.

 

[3] Cottraux J.  (2004).  Les thérapies comportementales et cognitives  (édition revue et augmentée).  Paris : Masson.

 

[4] Maremmani I., Pattini M., Lubrano S., Lovrevic M. & Perugi G. (2003).  Dual Diagnosis Heroin Addicts, The Clinical and Therapeutics Aspects.  European Opiate Addiction Treatment Association, 5, N° 2.

 

[5] Freud S.  (1952).  Métapsychologie.  Paris : Gallimard.

 

[6] Freud S.  (1952).  Métapsychologie.  Paris : Gallimard.

 

[7] Lacan J.  (1973).  Les quatre concepts fondamentaux de la psychananlyse.  Paris : Editions de Seuil.

 

[8] Deleuze G., Guattari F.  (Ed.).  (1972).  L'Anti-Oedipe  Paris : Les Editions de Minuit.

 

[9] Chomsky N.  (1969).  La linguistique cartésienne. (Delanoë N., Sperber D., trad.) Paris : Editions de Seuil.

 

[10] Ingold F-R.  (1995).  Quels sens, quels liens : Ethnographie des toxicomanies.  Actes du colloque national de G et T, VIII, 24-30.

 

[11] Jacques J-P  (1999).  Pour en finir avec les toxicomanes Psychanalyse et pourvoyance légalisée des drogues.  Paris/Bruxelles : Département De Boeck Université.

 

[12] Pharmaco-dépendances aux opiacés & Comorbidités psychiatriques "Double Diagnostic".  (01/09/2004).  Le Flyer, volume Vol.1, Hors-série n°3.

[13] Farrell M., Howes S., Taylor C., Lewis G., Jenkins R., Bebbington P., Jarvis M., Brugha T., Gill B. & Meltzer H. (2003).  Substance misuse and psychiatric comorbidité: an overview of OPCS National Psychiatric Morbidity Survey.  International Review of Psychiatry, 15, 43-49.

 

[14] Nezelof S., Taccoen Y., Corcos M., Girardon N., Perez-Diaz F., Bizouard P., Venisse J-L., Halfon O., Loas G., Lang F., Flament M. & Jeammet P. (2001). Consommation de substances psycho-actives dans une population témoin déclarée non addictive et co-morbidité. Ann. Med. Interne, 152, suppl. au n°3, 1S18-1S25.

 

[15] Pharmaco-dépendances aux opiacés & Comorbidités psychiatriques "Double Diagnostic".  (01/09/2004).  Le Flyer, volume Vol.1, Hors-série n°3.

 

[16] Cottraux J.  (2004).  Les thérapies comportementales et cognitives  (édition revue et augmentée).  Paris : Masson.

[17] Marset M., Croquette-Krokar M. (2004). Approche cognitivo-comportementale des troubles liés à l'abus et à la dépendance de cocaïne. Toxicomanie, hépatites, sida, THS6, 152-57

[18] Pharmaco-dépendances aux opiacés & Comorbidités psychiatriques "Double Diagnostic".  (01/09/2004).  Le Flyer, volume Vol.1, Hors-série n°3.

 

[19] Le cynisme traduit le refus des normes morales et des conventions, au nom d’un naturel perdu. En philosophie, il désigne la doctrine des philosophes cyniques, spécialement de Diogène.

[20] Pharmaco-dépendances aux opiacés & Comorbidités psychiatriques "Double Diagnostic".  (01/09/2004).  Le Flyer, volume Vol.1, Hors-série n°3.

 

[21] L'usage problématique du cannabis.  (01/02/2004).  revue Toxibase, numéro spécial Toxibase-Crips, volume n°12.

[22]Cas clinique de Patrice M. décrit p.39

[23] La « dépression anaclitique » du nourrisson décrit la symptomatologie produite par l’hospitalisme, selon le terme créé par R. Spitz, lors de la privation partielle des soins maternels, durant le premier âge. Le terme winicottien de déprivation renvoie à une réalité semblable, dans ses répercussions à l’adolescence.

[24] Green A.  (1990).  La folie privée Psychanalyse des cas-limites.  Paris : Gallimard..

[25] Bourgeois D.  (2004).  Comprendre et soigner les états-limites.  Paris : Dunod.

[26] Winnicott D.W.  (1994).  Déprivation et délinquance.  Paris : Payot & Rivages.

 

[27] Marcelli D.  (1981).  Les états limites en psychiatrie.  Paris : Presses Universitaires de France